趙潔,范秋靈,劉楠,張叢笑,姜奕,王力寧
(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科,沈陽 110001)
IgA腎病是我國最常見的原發(fā)性腎小球腎炎,其中約20%~30%的患者在起病后10~20年進(jìn)展到終末期腎?。?],是我國終末期腎病的重要原因之一。我們收集了278例IgA腎病患者的臨床資料,從中找出影響病理分級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,旨在為制定個(gè)體化治療方案和判斷預(yù)后提供依據(jù)。
收集2006年2月至2008年9月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室經(jīng)光鏡與免疫病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性IgA腎病的278例患者的住院病歷。所有病例均已排除過敏性紫癜、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒感染、腫瘤和強(qiáng)直性脊柱炎等繼發(fā)性IgA腎病。采用MDRD公式計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)進(jìn)行腎功能不全的分期。
經(jīng)皮腎穿刺取得腎組織,石蠟包埋切片厚度2~3 μm,常規(guī) HE、PAS、PASM 和 Masson 染色;冰凍切片厚度4~5 μm,直接免疫熒光法檢查 IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、C1q、C4和纖維蛋白原;間接免疫熒光檢查HBsAg和HBcAg。
病理診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)主要參照1982年Lee分級(jí)[2]。臨床分型分為腎炎綜合征、腎病綜合征、單純血尿(包括鏡下血尿和肉眼血尿)和腎功能不全(≥CKD 3期)。
各臨床指標(biāo)與病理分級(jí)的相關(guān)關(guān)系采用Spearman等級(jí)相關(guān)進(jìn)行分析;多因素Logistic回歸分析與病理分級(jí)輕重相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
IgA腎病占腎活檢比例的32.6%(278/854),占原發(fā)性腎小球疾病的52.4%(278/531)?;颊咂骄挲g(33.45±12.21)歲(6~67歲),男女比例為 1.1∶1。病程中位數(shù)為6個(gè)月。
2.2.1 病理分級(jí)的分布:Lee分級(jí)中Ⅰ級(jí)為12例,占4.3%;Ⅱ級(jí)為46例,占16.5%;Ⅲ級(jí)為108例,占38.8%;Ⅳ級(jí)為85例,占30.6%;Ⅴ級(jí)為27例,占9.7%。病理分級(jí)以Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)為主,其占69.4%,其中年齡為20~40歲的占56%。
2.2.2 臨床表現(xiàn):?jiǎn)渭冄?1例,占14.7%;腎病綜合征38例,占13.7%;腎炎綜合征193例,占69.4%;伴腎功能不全者47例,占16.9%;伴高血壓者102例,占36.7%。
年齡(P=0.009,r=0.156)、CKD 分期(P=0.000,r=0.495)、C4(P=0.046,r=0.121)、收縮壓(P=0.000,r=0.294)、舒張壓(P=0.000,r=0.259)、血尿酸(P=0.003,r=0.195)、膽固醇(P=0.044,r=0.130)、低密度脂蛋白(P=0.023,r=0.147)、尿 α1微球蛋白(P=0.000,r=0.245)、尿微量白蛋白(P=0.000,r=0.271)、尿 IgG(P=0.000,r=0.279)、尿蛋白排泄水平(P=0.000,r=0.301)與病理分級(jí)程度呈正相關(guān);血白蛋白(P=0.001,r=-0.214)、血紅蛋白(P=0.015,r=-0.152)、血 IgG(P=0.048,r=-0.124)、IgM(P=0.042,r=-0.128)與病理分級(jí)的不同級(jí)別呈負(fù)相關(guān);病理分級(jí)與發(fā)病時(shí)的病程(P=0.106)、血 IgA(P=0.722)、C3 水平(P=0.350)、血甘油三酯(P=0.677)、高密度脂蛋白(P=0.488)、血小板(P=0.481)、纖維蛋白原(P=0.078)等無相關(guān)性。
高血壓(OR=11.308,P=0.021)、高低密度脂蛋白血癥(OR=9.23,P=0.047)是IgA腎病病理分級(jí)重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而血紅蛋白(OR=0.183,P=0.000)是保護(hù)性因素。
IgA腎病是包括我國在內(nèi)的亞洲和太平洋地區(qū)最常見的原發(fā)性腎小球疾病,也是導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的主要原因。目前國際上還沒有一個(gè)IgA腎病分級(jí)系統(tǒng)廣為臨床和病理醫(yī)生所接受。應(yīng)用較為廣泛的有WHO組織學(xué)分類方法、Lee分類法和Hass分類法。WHO分級(jí)與Hass分級(jí)更注重是否有彌漫性病變和硬化;WHO分級(jí)對(duì)新月體的考慮較少;Hass分級(jí)對(duì)IgA腎病中的急性和慢性病變未加區(qū)分,幾乎沒有腎小管和間質(zhì)病變的分級(jí)[1],而許多研究發(fā)現(xiàn)腎小管間質(zhì)病變是IgA腎病重要的預(yù)后因素[3]。Lee分級(jí)則對(duì)小球硬化和間質(zhì)病變、新月體都考慮得較為全面。因此我們以Lee分級(jí)作為研究IgA腎病的病理分型方法。
本研究提示,IgA腎病的Lee分級(jí)與年齡、尿蛋白定量、CKD分期、收縮壓、舒張壓、C4水平、膽固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、尿紅細(xì)胞數(shù)及尿大、中、小分子排泄水平均呈顯著正相關(guān);與血白蛋白、血紅蛋白、IgG、IgM呈負(fù)相關(guān);而與發(fā)病時(shí)的病程、血I-gA、C3水平、血甘油三酯、高密度脂蛋白、血小板以及纖維蛋白原等無相關(guān)性。我們將上述相關(guān)指標(biāo)應(yīng)用多因素回歸分析后顯示,收縮壓升高、高低密度脂蛋白血癥、貧血是IgA腎病病理分級(jí)重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示高齡、尿蛋白量大、腎功能損害、尿紅細(xì)胞量大、低蛋白血癥、伴高血壓、貧血、高脂血癥、高尿酸血癥的患者IgA腎病的病理分級(jí)重的可能性大,與文獻(xiàn)相符[4~9]。在臨床工作中,積極地降低尿蛋白、血脂、血尿酸,控制血壓,糾正貧血及低蛋白、低IgG及IgM血癥對(duì)于改善IgA腎病患者的預(yù)后是非常重要的。
我們的結(jié)果顯示,臨床就診的IgA腎病患者病理分級(jí)以Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)為主(占69.4%),16.9%的病例在腎活檢時(shí)就已有腎功能不全。合并高血壓的患者病理改變以Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)為主,提示加強(qiáng)慢性腎臟病防治的宣傳工作,早期行尿常規(guī)檢查和血壓測(cè)定、早期診斷是目前亟待解決的問題。鑒于IgA腎病在臨床和病理上的多樣性,臨床上疑有IgA腎病時(shí)應(yīng)積極行腎活檢,以明確病理診斷,指導(dǎo)治療,判斷預(yù)后。
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