冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后急性腎功能不全行CVVHDF患者的護(hù)理特點(diǎn)

楊蕊，赫鑫，董曉娜

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院心外科，沈陽 110001）

急性腎功能衰竭在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的發(fā)生率約為2%～15%，死亡率高達(dá)40%以上［1］，是一種嚴(yán)重威脅患者生命的術(shù)后并發(fā)癥。通過床旁連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）治療能夠顯著改善此類患者的生存率。本文總結(jié)了我院2005年4月至2009年7月期間12例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后出現(xiàn)急性腎功不全行CVVHDF患者的護(hù)理特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例患者中男性7例，女性5例，年齡52～74歲，平均62歲，病程5個(gè)月～11年。冠狀動(dòng)脈2支病變者2例，3支病變者10例。左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）30%～65%。所有患者術(shù)前血肌酐均在正常范圍內(nèi)，術(shù)前心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)3例。治療時(shí)術(shù)后首次透析時(shí)間為術(shù)后19～95 h，行透析時(shí)患者的肌酐為300～654μmol/L，CVVHDF每次持續(xù)時(shí)間為8～45 h，透析時(shí)血鉀最高升至6.5 mmol/L，均出現(xiàn)少尿、利尿劑抵抗伴容量過負(fù)荷、高鉀血癥及嚴(yán)重的代謝性酸中毒。

1.2 方法

采用PRISMA（Hospal）床旁血液透析治療。利用心臟手術(shù)時(shí)留置的頸靜脈雙腔靜脈置管或股靜脈雙腔靜脈置管與血液濾器連接，血流量為100～150 ml/h，置換液為2 000 ml/h，透析液為2 000 ml/h，超濾液為300～400 ml/h，透析液采用碳酸氫鹽透析液（B液），置換液采用等滲鹽水3 000 ml+5%葡萄糖1 000 ml+10%葡萄糖酸鈣10 ml+50%硫酸鎂1.6 ml，裝入輸液袋中（A液），與B液用同一通道同步輸入，但B液不加入A液，以免鈣離子沉淀。采用低分子肝素鈣抗凝，首次3 800 U從動(dòng)脈端輸入體內(nèi)，4 h后追加1 900 U，每2 h測活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT），參考 ACT、超濾率、靜脈壓、跨膜壓的變化調(diào)整肝素用量，一般控制ACT值在140～180 s（150%）以上。對(duì)于有應(yīng)激性潰瘍及嚴(yán)重出血傾向的患者采用無肝素法。

2 結(jié)果

12例患者中有1例72歲男性患者死于多臟器功能衰竭，2例分別經(jīng)過了3次及5次的CVVHDF后因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。其余9例患者透析期間血壓心率平穩(wěn)。水腫嚴(yán)重患者經(jīng)超濾后呼吸困難明顯改善。透析后第1日血肌酐由（502.0±65.5）μmol/L 降至（220.0±84.3）μmol/L，透析后第 2日降至（187.0±76.2）μmol/L，血鉀濃度由（5.2±1.0）mmol/L 降至（4.3±0.5）mmol/L，第2日降至（3.9±0.2）mmol/L。其中有1例患者尿量恢復(fù)后中斷透析再次出現(xiàn)少尿，腎功能再次惡化，重新開始透析好轉(zhuǎn)后改為內(nèi)科規(guī)律透析治療，8例患者腎功能恢復(fù)到術(shù)前水平出院后尿量恢復(fù)，未再透析治療。術(shù)后隨訪（36.90±29.06）個(gè)月，心絞痛癥狀均消失，生活質(zhì)量明顯提高。

3 討論

急性腎功能不全在冠脈搭橋術(shù)后的發(fā)生率雖然不高，但會(huì)嚴(yán)重影響到這類患者的預(yù)后，死亡率很高［2］。由于心臟術(shù)后需要呼吸機(jī)輔助呼吸，加上合并腎功能不全，所以此類患者能量消耗較大，CVVHDF可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，為靜脈輸液治療提供保障。因此對(duì)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后出現(xiàn)的急性腎功能衰竭應(yīng)提倡早期應(yīng)用，以期改善其不良預(yù)后。在這一新領(lǐng)域中，護(hù)理工作占其內(nèi)容的大部分，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

（1）必須經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)后的護(hù)理人員專人操作管理，熟練掌握CVVHDF機(jī)器的操作使用，及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警情況，更換治療方式及置換液時(shí)操作熟練迅速，避免血泵反復(fù)停轉(zhuǎn)或由于操作失敗致使空氣進(jìn)入管路及濾器，導(dǎo)致凝血的發(fā)生。嚴(yán)密觀察并記錄CVVHDF機(jī)器的各種監(jiān)測數(shù)值，保證治療順利進(jìn)行。

（2）嚴(yán)密監(jiān)測出入量：在CVVHDF過程中均勻地濾出過剩液體是CVVHDF順利進(jìn)行的關(guān)鍵。若超濾量過快，血容量在短時(shí)間內(nèi)減少會(huì)導(dǎo)致低血壓，不利于腎功能的恢復(fù)。反之，如輸液量過多可誘發(fā)心力衰竭。另外大量低于體溫的置換液輸入，使處于休克狀態(tài)的患者微循環(huán)障礙加重，故置換液必須加溫，可將準(zhǔn)備好的置換液放入熱水中浸泡數(shù)分鐘。對(duì)高熱患者，置換液不必加溫，可起到降溫的作用。

（3）心血管系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)：行床旁血濾的患者，較其他患者其生命體征更容易出現(xiàn)變化，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓以及血生化、心肌酶譜指標(biāo)。連續(xù)監(jiān)測心電圖，通過ST段、T波的變化監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)心肌缺血。對(duì)煩躁者可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，防止雙腔深靜脈導(dǎo)管位置移動(dòng)導(dǎo)致動(dòng)脈端血流量不足。

（4）密切監(jiān)測腎功能：記錄尿量（應(yīng)>30 ml/h）；定時(shí)測中心靜脈壓，保持在0.6～1.2 kPa內(nèi)，防止低容量性低心排，并觀察外周循環(huán)情況［3］。一旦出現(xiàn)少尿、利尿劑抵抗伴容量過負(fù)荷、高鉀血癥、嚴(yán)重的代謝性酸中毒，應(yīng)及時(shí)采取CVVHDF治療［4］。行CVVHDF過程中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測腎功能以及血離子，觀察肌酐及血鉀的變化，以隨時(shí)調(diào)整透析液以及透析參數(shù)。

［1］Luckraz H，Gravenor MB，George R，et al.Long and short-term outcomes in patients requiring continuous renal replacement therapy postcardiopulmonarybypass［J］.Eur JCardiothorac Surg，2005，27（5）：906-909.

［2］Sladoje-Martinovic B，Orlic L，Zupan Z，et al.Acute renal failure in patientsundergoingcardiac surgery［J］.Acta Med Croatica，2004，58（5）：417-420.

［3］徐激斌，張寶仁，郝家華，等.腎功能不全心臟病患者圍術(shù)期處理［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，24（8）：924-925.

［4］喻磊，潘曉雪，谷天祥，等.日間連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過治療心臟術(shù)后腎功能不全［J］.中國血液凈化，2008，7（7）：354-356.