剖宮產(chǎn)術(shù)后自發(fā)性脊髓硬膜外出血1例報(bào)告

楊秀華，孟濤

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，沈陽 110001）

自發(fā)性脊髓硬膜外出血（spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH）臨床上少見，妊娠婦女同時(shí)合并SSEH更為罕見，及時(shí)診斷和積極治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。我院收治剖宮產(chǎn)術(shù)后SSEH患者1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，25歲。2010年2月27日于孕40+2周入丹東市東興醫(yī)院產(chǎn)檢，B超示胎盤老化，入院待產(chǎn)。2010年3月1日行子宮下段剖宮產(chǎn)，于15：30剖娩一男活嬰，體質(zhì)量4 300 g。手術(shù)及麻醉過程順利，麻醉穿刺節(jié)段為L2~L3。16：00安返病房，20：30醫(yī)生查房2次，按壓宮底后患者突然出現(xiàn)背部疼痛、雙下肢麻木，感覺及運(yùn)動(dòng)障礙由下肢向胸部逐漸減退，大小便失禁。患者既往健康，孕1產(chǎn)0，孕期產(chǎn)檢正常，否認(rèn)妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病等病史，無家族史?；颊哂?月3日轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科病房進(jìn)一步診治，以“剖宮產(chǎn)術(shù)后5 h漸發(fā)下半身癱瘓2 d”為主訴入院。

入院后查體：體溫36.8℃，心率96次/min，呼吸頻率18次/min，血壓110/80 mmHg，神清語明，問答準(zhǔn)確，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，光反應(yīng)靈敏，面部無癱，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，T4水平以下淺感覺、運(yùn)動(dòng)消失，重壓稍有感覺，雙巴氏征陽性，心、肺、腹無異常，膝反射正常，雙Babinski陰性，宮底臍下3指，切口敷料清潔，陰道少許暗紅色血性分泌物。

2 結(jié)果

胸椎MRI平掃及增強(qiáng)結(jié)果為C7~T2椎管內(nèi)脊髓右后側(cè)及T3~T8髓外異常信號(hào)，傾向血管畸形伴硬膜下血腫。脊髓動(dòng)脈血管造影（64排）示T1~T2水平椎管內(nèi)密度增高。入院診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后SSEH。麻醉科會(huì)診考慮患者高位截癱與椎管內(nèi)阻滯無關(guān)，原因是相關(guān)內(nèi)出血節(jié)段與穿刺節(jié)段不一，追問病史得知患者術(shù)后麻醉平面消失后運(yùn)動(dòng)感覺曾恢復(fù)。經(jīng)科內(nèi)討論，考慮高位截癱為脊髓受硬膜外血腫壓迫所致，應(yīng)手術(shù)治療。于3月8日在全麻下行后正中入路脊髓硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)中取C7~T3后正中切口，骨膜下分離，去除C7~T3棘突椎板，清除硬膜外脂肪，見紅棕色陳舊出血約20 ml，清除血腫，見椎旁靜脈叢擴(kuò)張，電凝止血。術(shù)后給予止血、脫水、抗炎等對(duì)癥治療，術(shù)后11 d出院。出院時(shí)T4水平以下感覺略恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)功能未恢復(fù)，無法自主大小便，雙下肢肌力0級(jí)，雙下肢病理征未引出。

3 討論

SSEH臨床少見，它是指原因不明的硬脊膜外出血。目前世界范圍內(nèi)共報(bào)道400余例，其中合并妊娠者11例［1］。其發(fā)病率男性多于女性，男女比例約為2∶1［2］。其病因可能為硬脊膜外血管畸形、血液病、抗凝治療后、高血壓等，但多數(shù)無明確病因。SSEH多見于胸段背側(cè)，這主要與胸段長及解剖結(jié)構(gòu)特殊有關(guān)［3］，本病例發(fā)病節(jié)段為C7~T3，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。該病多急性起病，進(jìn)展迅速，首發(fā)癥狀為出血椎體節(jié)段的脊背部疼痛，并產(chǎn)生相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)根放射痛，繼而迅速出現(xiàn)病變節(jié)段平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，最后出現(xiàn)尿潴留。據(jù)Cooper［4］報(bào)道，硬脊膜外靜脈叢位于疏松網(wǎng)狀脂肪內(nèi)，這些血管沒有靜脈瓣，由于胸、腹壓增高，致血流向相反方向流動(dòng)，使硬脊膜外靜脈壓增高，加上某種誘因，如活動(dòng)、咳嗽、翻身、彎腰等，使靜脈壓急劇增加，若靜脈壁發(fā)育異?？蓪?dǎo)致靜脈壁破裂出血，形成血腫，故SSEH多為靜脈性出血，并在一些不被覺察的輕微誘因下發(fā)生。

妊娠合并SSEH更為罕見，國外報(bào)道有孕中晚期發(fā)病者［5，6］，也有自然產(chǎn) 2周后發(fā)病者［7］，未見剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)病的報(bào)道。國外報(bào)道孕中期發(fā)病者［5］可先行血腫清除術(shù)，再保胎延長孕周至孕足月分娩；孕晚期發(fā)病者［6］，如胎兒成熟，可在剖宮產(chǎn)同時(shí)行血腫清除術(shù)，如積極手術(shù)處理，預(yù)后良好。已知抗凝治療是非孕期SSEH發(fā)生的高危因素［8］，國外另有1例孕期應(yīng)用低分子肝素治療后發(fā)生SSEH的報(bào)道［9］，但由于病例數(shù)量少，對(duì)于孕期抗凝治療與SSEH發(fā)生是否有關(guān)尚無定論。妊娠期間出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)改變、血管壁結(jié)構(gòu)的變化以及胸腹壓升高均為誘發(fā)因素，可以引起血管破裂出血。本文患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后按壓宮底時(shí)出現(xiàn)癥狀，可能是產(chǎn)后宮縮加上按壓宮底引起腹壓進(jìn)一步增加，壓力傳導(dǎo)使椎管內(nèi)異常血管破裂、出血增多，產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀。但產(chǎn)后按壓宮底促進(jìn)子宮收縮是產(chǎn)科醫(yī)生常用的查體方式，而產(chǎn)后合并SSEH十分罕見，考慮按壓宮底致腹壓增高可能是SSEH發(fā)生的誘因，而不是其主要原因。脊椎磁共振可以顯示脊柱和脊髓全段位有關(guān)出血部位、范圍以及脊髓受壓程度的圖像信息，還有助于了解出血時(shí)間，且具有快速、無創(chuàng)傷的特點(diǎn)，是有診斷價(jià)值的檢查方法。脊髓造影也可酌情選用，但可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，值得注意。本病唯一有效的治療手段是立即行椎管探查、減壓，血腫清除術(shù)，若不及時(shí)減壓，脊髓供血?jiǎng)用}受壓至血栓形成后，脊髓缺血軟化，則預(yù)后極差。神經(jīng)功能恢復(fù)取決于術(shù)前神經(jīng)損傷的程度以及發(fā)病至手術(shù)間隔的時(shí)間，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為48 h以內(nèi)手術(shù)預(yù)后較理想。本文患者發(fā)病后7 d手術(shù)，脊髓受壓已過急性期，術(shù)后未能恢復(fù)完全。

因此，如果妊娠婦女在孕期或產(chǎn)褥期突然出現(xiàn)脊背部疼痛，并伴隨特定平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，應(yīng)及時(shí)行脊椎磁共振檢查，如考慮為SSEH，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫。為了提高療效，必須加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期確診和及時(shí)治療。

［1］Liu Z，Jiao Q，Xu J，et al.Spontaneous spinal epidural hematoma：analysisof 23 cases［J］.Surg Neurol，69（3）：253-260.

［2］錢列，賈連順.脊髓硬膜外血腫的診斷與治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12（1）：65-66.

［3］Kato S，Seki H，Koshu K.Acute cervical spinal epidural hematoma withspontaneousresolution-casereport［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），1994，34（1）：23-26.

［4］Cooper DW.Spontaneousspinal epiduralhematoma.Casereport［J］.J Neurosurg，1967，26（3）：343-345.

［5］Consolo D，Vadala AA，Rollin P，et al.Spontaneous spinal epidural haematomaduringpregnancy［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2007，26（5）：455-458.

［6］Jea A，Moza K，Levi AD，et al.Spontaneousspinal epidural hematoma duringpregnancy：casereport and literaturereview［J］.Neurosurgery，2005，56（5）：E1156.

［7］BoseS，AliZ，Rath GP，etal.Spontaneousspinalepidural haematoma：a rarecauseof quadriplegiainthepost-partumperiod［J］.Br JAnaesth，2007，99（6）：855-857.

［8］Heppner PA，Monteith SJ，Law AJ.Spontaneousspinal hematomasand low-molecular-weight heparin.Report of four cases and review of the literature［J］.JNeurosurg Spine，2004，1（2）：232-236.

［9］ForsnesE，OcchinoA，AcostaR.Spontaneousspinalepiduralhematoma in pregnancy associated with usinglow molecular weight heparin［J］.Obstet Gynecol，2009，113（2）：532-533.