腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療分析

郭紅雨

河南許昌市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 許昌 461000

腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤,多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。積極的手術(shù)切除可提高低級(jí)別和高級(jí)別膠質(zhì)瘤的生存率和生活質(zhì)量[1]。本院2006-07～2009-11共收治腦膠質(zhì)瘤63例,均行顯微外科手術(shù)治療,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組腦膠質(zhì)瘤住院病人63例,其中男38例,女25例;年齡17～74歲,平均 45.5歲。 臨床表現(xiàn):頭痛51例,惡心、嘔吐44例,肢體運(yùn)動(dòng)障礙 27例,視盤(pán)水腫 20例,癲9例,語(yǔ)言障礙4例,精神癥狀2例,小腦共濟(jì)失調(diào)4例,視力減退2例。

1.2 影像學(xué)診斷 所有病例均行CT及M RI檢查。CT掃描顯示低密度或等密度灶,部分瘤有囊性灶或高密度鈣化灶影,增強(qiáng)掃描顯示病灶不均勻強(qiáng)化瘤周水腫明顯。MRI檢查均呈不規(guī)則的長(zhǎng)T1、T2信號(hào),增強(qiáng)后腫瘤內(nèi)斑點(diǎn)狀或不均勻強(qiáng)化。注射對(duì)比劑后腫瘤實(shí)質(zhì)部分可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化,病灶呈彌散大片狀,其間無(wú)明顯分界,腫瘤浸潤(rùn)與水腫無(wú)法分辨。腫瘤病灶位于額葉16例,顳葉25例,頂葉4例,枕葉7例,小腦11例。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)MRI影像設(shè)計(jì)皮瓣位置大小及手術(shù)入路,全麻下常規(guī)開(kāi)顱并打開(kāi)硬腦膜后顯微鏡下手術(shù)。開(kāi)顱前30 min用20%甘露醇250 mL加地塞米松10 mg快速靜滴以減輕腫瘤周圍水腫,并靜滴頭孢曲松2.0 g以預(yù)防感染。選擇距離病灶最近非功能區(qū)皮層切開(kāi)或切除相應(yīng)表面腦組織,顯微鏡下見(jiàn)腫瘤位于腦白質(zhì)內(nèi)呈紫紅色或魚(yú)肉狀,分辨腫瘤位置邊界,嚴(yán)格從腫瘤外圍水腫帶或膠質(zhì)增生帶進(jìn)入,采用腫瘤整體切除和從腫瘤中心向外周切除腫瘤兩種手術(shù)方法,遵從一看、二摸、三穿刺、四快速活檢的原則,邊分離邊用腦棉保護(hù)腦組織直至腫瘤完全切除,徹底止血。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:腫瘤病灶消失;(2)有效:腫瘤縮小在50%以上;(3)無(wú)效:腫瘤縮小在25%～50%[2]。頭顱CT或MRI復(fù)查顯示腫瘤生長(zhǎng)范圍較術(shù)前擴(kuò)大或腫瘤出現(xiàn)于不同部位定為腫瘤復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組63例均行顯微外科手術(shù)治療,其中腫瘤全切除32例(50.79%),大部分切除 25例(39.68%),部分切除6例(9.53%)。無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高及癲發(fā)作,無(wú)手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥病例。顯效30例(47.62%),有效28例(44.44%),無(wú)效5例(7.94%)。術(shù)后病理證實(shí)均為腦膠質(zhì)瘤,其中星形細(xì)胞瘤35例,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤16例,少枝膠質(zhì)瘤7例,髓母細(xì)胞瘤4例,室管膜瘤1例。術(shù)后40例獲隨訪5～48個(gè)月,29例恢復(fù)正常工作或生活能自理,11例復(fù)發(fā),其中7例再次手術(shù),4例拒絕再次手術(shù)(死亡 3例)。

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的50%[3],可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位。其腫瘤細(xì)胞有較大活動(dòng)性并能產(chǎn)生組織毒素或溶解性物質(zhì),使周圍組織失去防范入侵的能力,與正常組織混雜在一起,常循神經(jīng)纖維延伸浸潤(rùn)。除少數(shù)星型細(xì)胞瘤、毛細(xì)胞型細(xì)胞瘤可視為良性,多數(shù)患者預(yù)后較差,平均生存期為3～5 a[4]。膠質(zhì)肉瘤由于腫瘤的惡性程度較大,生長(zhǎng)速度較快,容易在癥狀出現(xiàn)后短期內(nèi)出現(xiàn)明顯顱內(nèi)占位性病變、腦水腫等引起的顱內(nèi)壓增高和局部神經(jīng)功能障礙。術(shù)前診斷較難,確診目前主要依賴于術(shù)后組織病理學(xué)診斷[3]。

手術(shù)切除是腦膠質(zhì)瘤當(dāng)前最主要的臨床治療手段,其手術(shù)治療的原則是最大限度地切除腫瘤,最大程度地保留腦組織功能,減少術(shù)后復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)通常是根據(jù)神經(jīng)外科醫(yī)師的視覺(jué)來(lái)確定腫瘤與浸潤(rùn)組織之間的界限,在切除浸潤(rùn)于正常腦組織內(nèi)腫瘤時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致重要神經(jīng)功能障礙。且術(shù)中肉眼下難以辨認(rèn)腫瘤血供與正常功能區(qū)供血,如損傷主要血管,術(shù)野顯示不清,切除更加困難,或術(shù)者難以分辨病變組織與正常組織,擔(dān)心損傷重要功能結(jié)構(gòu)而不能滿意地切除腫瘤,腫瘤殘留較多,復(fù)發(fā)率較高[5]。顯微切除術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤的原則是先從瘤內(nèi)吸除腫瘤,逐漸向瘤外至腦水腫帶或正常腦組織邊緣,以達(dá)到全切腫瘤的目的。其最重要特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)是微侵襲操作,可最大限度地切除腫瘤,盡可能將手術(shù)損傷程度減到最低,最大程度地保留腦組織功能,對(duì)周圍結(jié)構(gòu)損傷小,術(shù)后患者身體功能好,飲食起居等能較好地自理,提高了生存質(zhì)量,從而增強(qiáng)了患者術(shù)后接受放療、化療等輔助治療的信心,延長(zhǎng)生存時(shí)間。

術(shù)前須根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、病情輕重緩急,腫瘤部位、大小和范圍等情況進(jìn)行綜合分析,制訂合理的手術(shù)方案。選擇距離病變近且對(duì)正常腦組織影響小的入路。當(dāng)腫瘤與腦干、下丘腦、腦血管系統(tǒng)等重要結(jié)構(gòu)粘連緊密時(shí),不可強(qiáng)行切除,以免危及生命。同時(shí)術(shù)中應(yīng)注意保留中央回區(qū)、語(yǔ)言區(qū)的神經(jīng)功能以避免導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥。有文獻(xiàn)報(bào)道[6],腫瘤切除程度與患者的生存期和生存質(zhì)量密切相關(guān),腫瘤切除越完全,其生存期越長(zhǎng),生存質(zhì)量越好。腫瘤全切除與部分切除患者的療效有顯著差別。本組術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)11例均為大部分切除或部分切除者。因此,腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的原則是在保存神經(jīng)功能的前提下盡可能切除更多腫瘤。

綜上所述,顯微外科腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)可完整切除腫瘤,減少術(shù)中出血,保留重要血管和神經(jīng)功能,減少正常腦組織損傷,明顯提高手術(shù)效果和生存質(zhì)量,降低復(fù)發(fā)率和病死率。術(shù)前做到綜合分析,充分考慮各腫瘤特點(diǎn),具體問(wèn)題,具體分析。術(shù)中遵循一看、二摸、三穿刺、四快速活檢的原則,力爭(zhēng)全切,可取得較好的手術(shù)效果。

[1]王宏偉.腦膠質(zhì)瘤的微創(chuàng)治療(附60例分析)[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2008,13(9):160-163.

[2]韓冬,柳浩然.腦膠質(zhì)瘤的顯微治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)藥研究雜志,2008,(185):28-29.

[3]崔彥魁,王卿峰,張彥杰,等.顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(2):60-61.

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[5]蘇科,易石堅(jiān),向征.顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤的優(yōu)勢(shì)分析[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2006,3(12):34-35.

[6]黃小平,陳建良,張清平,等.腦膠質(zhì)瘤146例手術(shù)效果及預(yù)后因素分析.中國(guó)神經(jīng)腫瘤雜志,2006,4(3):215-218.