巨大胸骨后甲狀腺腫的臨床特點(diǎn)分析

楊 斌,辛 華,韓春山*,曲俊海

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胸外科,吉林長(zhǎng)春 130021;2.洮南市醫(yī)院 外三科）

胸骨后甲狀腺腫是前上縱隔常見(jiàn)病變,但巨大胸骨后甲狀腺腫臨床上較為少見(jiàn),因其與縱隔內(nèi)臟器關(guān)系密切,解剖關(guān)系復(fù)雜,使得手術(shù)危險(xiǎn)性及難度較大,術(shù)前診斷與一般胸骨后甲狀腺腫亦有所區(qū)別[1]。2004-2009年我們收治了9例巨大胸骨后甲狀腺腫(瘤體直徑均≥10 cm）患者?，F(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 臨床資料

2004-2009年間,我們成功手術(shù)切除了巨大胸骨后甲狀腺腫9例。其中男5例,女4例,年齡31-65歲,平均年齡49.7歲,50歲以上6例,占67.7%。全部病例均有不同程度的自覺(jué)癥狀,以胸悶不適、呼吸困難、胸痛、咳嗽常見(jiàn),其中1例患者因胸悶、心悸以心臟病入院,后轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。術(shù)前均行頸胸部CT、彩超和甲狀腺核素顯像等輔助檢查確診,全部病例均出現(xiàn)不同程度的氣管移位,其中有2例可見(jiàn)氣管管腔狹窄。

行雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,其中6例取頸部低位領(lǐng)狀切口,2例取頸部低位領(lǐng)狀加胸骨半劈開(kāi)切口,1例取右胸加頸部切口。本組病例均完整切除瘤體,瘤體直徑均≥10 cm,最大者為15 cm×15 cm×12 cm。2例氣管管腔變窄、懷疑存在氣管軟化的患者術(shù)后拔管前即行預(yù)防性氣管切開(kāi),呼吸機(jī)輔助呼吸1-3日,帶管時(shí)間5-7日。術(shù)后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞。術(shù)后病理均證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。9例患者隨訪(fǎng)至今,均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

巨大胸骨后甲狀腺腫多數(shù)位于前上縱隔,極少數(shù)發(fā)生于后縱隔,病史較長(zhǎng),生長(zhǎng)相對(duì)緩慢,主要為腫瘤壓迫周?chē)鞴?出現(xiàn)胸悶不適、呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀。通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,體格檢查,行頸胸部CT、彩超和甲狀腺核素顯像等輔助檢查,容易明確診斷。但需要注意到由于患者年齡均偏大,可合并有心血管疾病的早期表現(xiàn),易誤診為心血管疾病,本組即有1例患者誤診為心臟病,內(nèi)科藥物治療效果不佳,后行胸部CT檢查才明確診斷。

95%的胸骨后甲狀腺腫是因?yàn)榧谞钕倌[大或腫瘤發(fā)生時(shí),由于甲狀腺自身的重力作用和胸腔的負(fù)壓吸引,逐漸墜入胸腔內(nèi),多呈膨脹性生長(zhǎng),有完整包膜,血供來(lái)自甲狀腺上、下動(dòng)脈;另有少數(shù)胸骨后甲狀腺腫來(lái)源于胸腔內(nèi)異位甲狀腺或迷走甲狀腺,與頸部甲狀腺無(wú)關(guān),其血供來(lái)源于胸內(nèi)血管,這些解剖特點(diǎn)直接導(dǎo)致了手術(shù)切除徑路的不同[2-4],即絕大多數(shù)來(lái)源于頸部甲狀腺的病例可經(jīng)過(guò)頸部低位領(lǐng)狀切口切除;而少數(shù)胸內(nèi)生長(zhǎng)的甲狀腺腫因其有胸內(nèi)血管滋養(yǎng),需經(jīng)胸骨正中切口切除。

巨大胸骨后甲狀腺腫(直徑均≥10 cm）因瘤體巨大、生長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng),可能與縱隔的大血管存在粘連,或造成頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的移位,術(shù)中應(yīng)避免血管損傷。我們體會(huì)術(shù)前最好行增強(qiáng)CT或MRI檢查,可清楚地了解胸骨后甲狀腺腫與縱隔大血管關(guān)系,對(duì)腫瘤的準(zhǔn)確定位及指導(dǎo)手術(shù)徑路具有重要意義,如果提示胸骨后腫物邊界不清,或與縱隔的大血管有粘連者,應(yīng)加作胸骨正中劈開(kāi)切口,充分暴露,在直視下行腫物切除。本組有2例在頸部低領(lǐng)切口基礎(chǔ)上行胸骨半劈開(kāi),保證了手術(shù)的安全性。

巨大胸骨后甲狀腺腫切除后需特殊注意的是氣管軟化問(wèn)題。氣管長(zhǎng)期受到瘤體壓迫,可能會(huì)出現(xiàn)狹窄或軟化,瘤體切除后氣管失去支撐,易出現(xiàn)管壁塌陷,嚴(yán)重者可引起窒息。巨大胸骨后甲狀腺腫切除后是否常規(guī)氣管切開(kāi),尚有不同看法[5],我們建議應(yīng)放寬氣管切開(kāi)的適應(yīng)癥,特別對(duì)術(shù)前已存在或懷疑氣管軟化、狹窄者應(yīng)積極行預(yù)防性氣管切開(kāi),加以呼吸機(jī)輔助呼吸,以保證患者術(shù)后安全。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)巨大胸骨后甲狀腺腫的定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6],為考慮臨床標(biāo)準(zhǔn)掌握的統(tǒng)一性,我們以腫瘤直徑在10 cm以上的病例為討論對(duì)象,對(duì)巨大胸骨后甲狀腺腫的診療特點(diǎn)進(jìn)行分析,希望為今后的臨床工作提供借鑒。

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