組織因素對護理安全的影響

◆ 劉曉芳 胡艷寧 龍秀紅

英國心理學(xué)家Reason認(rèn)為[1]，盡管很多事故的直接原因是人為因素，但究其根源發(fā)現(xiàn)，組織因素隱藏其中，引發(fā)事故的人為因素本質(zhì)上是組織因素的表現(xiàn)結(jié)果。組織因素主要指組織管理，如人員培訓(xùn)、任務(wù)分配、工作程序、安全文化等。Hollnagel用認(rèn)知可靠性和失誤分析方法（CREAM法）將導(dǎo)致失誤的組織因素分為：溝通、組織、培訓(xùn)、環(huán)境條件、工作狀況5類[2]。有資料顯示[3-4]，75%的醫(yī)療缺陷來自組織的問題，護理缺陷分析顯示：組織不同程度缺陷達(dá)81.5%，鑒于此，我們采用根本原因分析法 (Root Cause Analysis，RCA)[5]對我院96例護理缺陷作回顧性分析，將護理缺陷視為一個事件或結(jié)果進行研究，研究分析護理缺陷的最根本原因，探討防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2008年1月至2009年12月在24小時內(nèi)用文字描述整個事件的詳細(xì)過程并上報的護理缺陷96例，由護理部組織相關(guān)人員調(diào)查，收集資料。

1.2 方法

采用RCA法。第一階段：組織RCA團隊，收集事件相關(guān)資料(包括人員、記錄、設(shè)備、地點、方法和流程等)。第二階段：找出近端原因，用時間線和流程圖描述事情發(fā)生經(jīng)過(包括人、時間、地點、發(fā)生經(jīng)過)，并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序；列出可能造成護理缺陷的護理操作過程是否偏離操作規(guī)程，同時評估現(xiàn)行的操作程序是否合理；列出事件的近端原因(人為因素、技術(shù)因素、設(shè)備因素、環(huán)境因素、組織因素)。第三階段：確認(rèn)根本原因，列出與事件相關(guān)的組織及分類，包括人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織管理及溝通系統(tǒng)，從中篩選出根本原因，確認(rèn)根本原因之間的關(guān)系。第四階段：制定和執(zhí)行改進計劃。

2 結(jié)果

2.1 護理缺陷原因

根本原因分析結(jié)果顯示，96例護理缺陷中組織管理缺陷、規(guī)程缺陷和理論知識欠缺等組織因素的系統(tǒng)缺陷69例，占71.88%；非系統(tǒng)缺陷27例，占28.12%。

2.2 護理缺陷的主要原因

原因分析結(jié)果顯示，組織系統(tǒng)缺陷的69例護理缺陷中，多數(shù)護理缺陷是多環(huán)節(jié)因素改變的結(jié)果，其中教育培訓(xùn)因素37例，溝通因素24例，組織管理因素21例，工作任務(wù)因素16例，環(huán)境設(shè)備因素11例。

3 討論

在理解差錯如何發(fā)生的基礎(chǔ)上，Vincent等[6]認(rèn)為，在個體犯錯的背后，往往存在某種產(chǎn)生錯誤的條件或環(huán)境，而這種條件或環(huán)境主要是由于醫(yī)療組織本身的缺陷所造成的。本分析結(jié)果顯示：69例護理缺陷有組織原因的占71.88%，與徐偉萍[7]的分析結(jié)果相似，且大多數(shù)護理缺陷是多環(huán)節(jié)因素導(dǎo)致的結(jié)果。因此，當(dāng)錯誤發(fā)生以后，重要的問題不是看誰犯了錯誤，而是要分析組織系統(tǒng)中的防御機制是如何失靈的，以及為什么失靈，應(yīng)著眼于改進組織系統(tǒng)，減少缺陷的發(fā)生，保證醫(yī)療安全，而不是懲罰個人。

3.1 教育培訓(xùn)因素是最常見的根本原因

因培訓(xùn)和溝通不足導(dǎo)致的護理缺陷，本組占37例，占各要因的首位。教育培訓(xùn)中產(chǎn)生護理缺陷的原因有：崗前知識技能培訓(xùn)不夠，在職培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)不夠，缺乏對應(yīng)急措施的培訓(xùn)，安全文化培訓(xùn)欠缺，對培訓(xùn)過程的評估方法不當(dāng)。

3.2 溝通因素

言語交流方面：醫(yī)護人員與病人溝通不足，專業(yè)術(shù)語過多，導(dǎo)致病人不理解，而引發(fā)缺陷；文字溝通方面：如記錄的有效性和清晰度，完善的管理計劃等。因溝通因素導(dǎo)致的護理缺陷占24例，分析發(fā)現(xiàn)這類錯誤多發(fā)生在輸液、發(fā)放口服藥、特殊檢查時，如發(fā)餐中降糖藥時，由于與病人溝通不足，病人不清楚具體服藥時間，提前服用，而引發(fā)低血糖。

3.3 組織管理因素

包括制度、工作流程、組織結(jié)構(gòu)等。本組占21例，分析中發(fā)現(xiàn)因送病人外出檢查程序欠完善，未進行檢查前評估，病人在檢查過程中出現(xiàn)病情變化；長期液體輸入順序不合理，治療性用藥未能按時使用而影響整體治療計劃的落實；藥品管理制度欠完善，藥物放置不規(guī)范而發(fā)生配錯藥現(xiàn)象。

3.4 工作任務(wù)因素

包括工作負(fù)荷、人員數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)等因素。目前各大醫(yī)院普遍存在護士人力不足，趨于年輕化，工作量大等問題，是不可忽視的重要因素。本組中此類差錯占16例，主要發(fā)生在治療班、中午班、中班、夜班，主要的錯誤有換錯輸液、口服藥漏發(fā)或少發(fā)口服藥、配錯液體、給錯劑量、胰島素種類使用錯誤、熱療和足浴時燙傷等。

3.5 環(huán)境設(shè)備因素

包含社會、家庭、工作環(huán)境（設(shè)備、布局)等。家庭、組織和社會環(huán)境會影響人的情緒、積極性、思想、精神和素質(zhì)等，使人的失誤率增加。本組中此類差錯占11例，因個人情緒、環(huán)境嘈雜、微量泵及微量血糖儀故障等原因引發(fā)缺陷。

4 對策

4.1 加強組織管理，改善組織系統(tǒng)和護理工作流程

Nolan等[3]認(rèn)為，雖然我們難以對導(dǎo)致犯錯誤的人本原因加以改進，但可以對組織系統(tǒng)過程加以改進，減少缺陷的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。為此，我院護理部加強了對護理工作各環(huán)節(jié)的管理，進一步修訂、完善了護理工作制度、職責(zé)和工作流程，如病房與手術(shù)室交接制度、藥品管理制度、病人識別制度、執(zhí)行口頭醫(yī)囑的流程等；護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，如護理缺陷評分標(biāo)準(zhǔn)、壓瘡評分標(biāo)準(zhǔn)；護理指引，如病人外出檢查評估指引、護理安全標(biāo)識使用指引；工作流程，如常見急癥急救流程、儀器使用流程等。對凡涉及給藥、輸血、采血、特殊的臨床檢查及其他治療時，至少使用兩種方法辨識病人身份，對昏迷、不能表達(dá)、不能理解等病人，使用腕帶標(biāo)識識別身份；病人外出檢查必須由責(zé)任護士進行檢查前評估；高危藥品單獨放置，10%氯化鉀和10%氯化鈉分開放置并有醒目標(biāo)識；根據(jù)病人病情及治療使用不同的標(biāo)識，如防壓瘡、防墜床、防誤吸、防輸液外滲等。

4.2 加強系統(tǒng)安全建設(shè)

組織錯誤是系統(tǒng)中不易察覺的、危險最大的“潛在錯誤”，就像人體內(nèi)存有病原體一樣，在任何一段時間內(nèi)都存在，因此，必須研究組織錯誤前兆因素的識別技術(shù)，并采取行之有效的手段加以控制，將其消滅在萌芽狀態(tài)，建立健康組織。

4.2.1 建立護理安全防范體系：我院進一步完善護理安全管理機構(gòu)的組織和職責(zé)，護理安全管理委員會增加了臨床一線護士長和病區(qū)質(zhì)控安全員，護理安全更體現(xiàn)臨床中以病人的需求為關(guān)注點。同時，護理安全委員會進一步修訂和完善了護理缺陷評價標(biāo)準(zhǔn)，該評價標(biāo)準(zhǔn)包括：給藥差錯評價量表、藥物分類表和執(zhí)行治療錯誤評價標(biāo)準(zhǔn)(如錯發(fā)治療飲食、留取標(biāo)本不合要求、補液滲漏、搶救藥械準(zhǔn)備失誤等16項)及特殊部門如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)科的護理缺陷評價標(biāo)準(zhǔn)20項，使護理安全管理從傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)化管理。護理安全管理采用護理部、科護士長、病區(qū)護士長三級管理模式，病區(qū)護士長和科護士長每月進行缺陷分析或安全隱患討論，提出改進措施與建議；護理部每季度組織1次全院缺陷分析討論；所有缺陷事件、安全隱患等資料都附以詳細(xì)書面文檔，并輸入信息庫保存。對于護理缺陷的分析重視從缺陷事件發(fā)生的時間、環(huán)境、流程、制度、思想動態(tài)和制度的落實等方面分析；并從領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、個人等多層面分析，關(guān)注發(fā)生了什么、發(fā)生的原因、怎樣防止以后再發(fā)生等，旨在將事關(guān)病人生命財產(chǎn)安全的意外事件發(fā)生率降至最低點。

4.2.2 建立護理缺陷及不良事件無障礙報告系統(tǒng)：建立該報告系統(tǒng)的根本目的在于發(fā)現(xiàn)安全體系的薄弱點；改變理念，從指責(zé)犯錯誤的個體到視錯誤為促進安全的機會[8]。我院護理部于2008年開始制定了非懲罰性的缺陷及不良事件上報制度，建立了無障礙報告系統(tǒng)，當(dāng)安全系統(tǒng)出現(xiàn)偏差時，不管是否造成損害，都鼓勵護士主動報告所有與病人相關(guān)的“非正常”事件，堅持非處罰性、主動報告原則[9]，以便在第一時間采取補救措施，使差錯或不安全隱患得以及時處理和改進。上報方法：差錯人或發(fā)現(xiàn)人主動向護士長報告，護士長以書面、郵件或電話方式報告護理部。在實施無懲罰護理不良事件上報制度過程中體現(xiàn)以病人安全為中心的原則，在充分考慮病人安全的同時，對護理缺陷的具體情況進行具體分析，對于沒有引起嚴(yán)重后果或糾紛的差錯，可減輕或免于對當(dāng)事人的處罰；對于引起了糾紛或訴訟，需要賠償或道歉的，護士需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任[10]，避免了一律免責(zé)或一律追究。除特殊情況外，盡量縮小知情的范圍，注意工作方法，反饋時不暴露科室、相關(guān)人員的姓名[11]，切實做到不影響工作評分、評獎事宜，使當(dāng)事人愿意主動上報，愿意共同交流和分析。分析我院2008年和2009年的護理缺陷，2008年上報的護理缺陷例次較前增加約15.36%～21.74%，究其原因，并非真正是發(fā)生率增加，而是上報率的增加，2009年與2008年比較，護理缺陷發(fā)生則有所下降（P ＜0.05）。實踐證明，醫(yī)療差錯和不良事件自愿報告系統(tǒng)能促進醫(yī)療質(zhì)量和病人安全[12]，我院自實施非懲罰性的缺陷及不良事件上報制度，建立無障礙報告系統(tǒng)以來，真實地反映出了護理安全問題，發(fā)現(xiàn)了系統(tǒng)的問題所在，起到安全預(yù)警的作用，克服了怕報、瞞報的思想，達(dá)到了從經(jīng)驗教訓(xùn)中學(xué)習(xí)，避免犯同樣錯誤的目的。4.2.3 提高護理管理者的素質(zhì)：我院護理部一直致力于對護士長的培養(yǎng)，每年承辦1期全區(qū)性的護理管理培訓(xùn)班，不定期選派護士長外出參加中、短期培訓(xùn)。實際工作中，從護理團隊建設(shè)、護理安全培訓(xùn)、護理缺陷分析、工作安排、人員利用、工作職責(zé)和制度的落實、重點環(huán)節(jié)護理質(zhì)量落實等多方位評價護士長的管理能力。要求護理管理者對事物的發(fā)展應(yīng)具有一定的預(yù)見性，及時發(fā)現(xiàn)事物內(nèi)部的潛在問題，并果斷采取預(yù)見性的防范措施，防患于未然。如病區(qū)護士長應(yīng)根據(jù)容易發(fā)生差錯的時段及人群合理安排護士，根據(jù)工作量的大小及時調(diào)配人員。另外，要求護士長了解護士的思想動態(tài)，及時疏導(dǎo)，確保護士在工作中精力充沛，思想集中，減少差錯的發(fā)生。4.2.4 排班模式改革：護理部根據(jù)醫(yī)院實際情況增加護士人數(shù)，減輕護士超負(fù)荷的工作壓力，并依據(jù)各科實際工作量合理調(diào)配護士。為了確保病人的安全，在工作量大、危重病人較多的腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、胃腸外科進行了排班模式的改革，實行APN排班，其他科室則實行彈性排班，以保證護理人力資源的合理利用，保證護理安全。

4.3 加強教育和培訓(xùn)

醫(yī)療缺陷的根本原因調(diào)查顯示，培訓(xùn)和溝通不足是最常見的根本原因，超過50%[3，7]。因此，安全教育與技能訓(xùn)練是防止產(chǎn)生不安全行為，防止基于知識、規(guī)則、技能的人為失誤行為的重要途徑。

4.3.1 年輕護士培訓(xùn)：在新護士崗前培訓(xùn)過程中重點培養(yǎng)新護士的安全意識和職業(yè)素質(zhì)，激發(fā)愛崗敬業(yè)精神；工作3年內(nèi)的護士培訓(xùn)采用護理部—大科—病區(qū)三級培訓(xùn)模式，層層把關(guān)，確保培訓(xùn)的有效性和可持續(xù)性，培訓(xùn)內(nèi)容包括：制度、職責(zé)、流程、指引、理論、操作技能等；各病區(qū)則根據(jù)科室特點進行?？评碚摗？撇僮?、專科應(yīng)急能力等目標(biāo)明確的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做到系統(tǒng)學(xué)習(xí)與臨床實際相結(jié)合。培訓(xùn)過程中不斷改進對培訓(xùn)效果的評價方法，如根據(jù)臨床實例考核護士對防墜床措施的落實；臨床輸液過程中考核護士對用藥知識的掌握情況，如對病人的評估、告知注意事項、輸液速度的調(diào)節(jié)等。

4.3.2 安全隱患教育：加強護士安全意識教育，幫助護士識別存有隱患的因素，增強自身安全意識，時刻保持清醒的頭腦，規(guī)范護理操作各個環(huán)節(jié)，重視專科理論學(xué)習(xí)和技術(shù)操作培訓(xùn)，牢固樹立“依法行醫(yī)，安全第一”的觀念，自覺落實各項安全措施，保護自己和病人的合法權(quán)益，做到在病人床前多停留1分鐘，多巡視，多安慰，及時解決病人的問題。4.3.3重視護士健康評估能力的培養(yǎng)：兩年多來，我院以《健康評估》[13]為藍(lán)本，并通過選擇典型的臨床病例進行現(xiàn)場教學(xué)，對全院護士進行了系統(tǒng)的健康評估能力培訓(xùn)，不斷提高了護士觀察問題和解決問題的能力，減少了由于個體的知識、經(jīng)驗缺乏，護理評估不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化等護理缺陷的發(fā)生。

4.4 建立組織安全文化

近年來，對于安全問題的關(guān)注已經(jīng)從個體因素，如人誤與違章，轉(zhuǎn)移到組織因素上來，如安全文化。護理領(lǐng)域的安全文化是指護士對患者安全共同的價值觀、信念和行為準(zhǔn)則[14]，受安全文化氛圍、個人對安全的意識和態(tài)度、領(lǐng)導(dǎo)層對安全的態(tài)度、團隊和諧度等因素的影響。建立護理安全文化是評價護理質(zhì)量，識別、預(yù)防差錯事故的重要手段。如何構(gòu)建護理安全文化是護理管理者面臨的課題之一。近年來，我院護理部在營造安全文化氛圍方面作了積極探索，利用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)資源建立了護理不良事件園地、護理部主任信箱等信息交流平臺，為護士提供了共享、平等、自由的網(wǎng)絡(luò)信息資源，并建立了關(guān)愛護士健康成長、安全工作的長效機制，如護理部每半年進行一次全院護士走訪、談心工作，對因病假、產(chǎn)假等長時間不在崗的護士進行再上崗培訓(xùn)和考核等。為防患不良事件的發(fā)生，還優(yōu)化了信息處理，如運用各種不同形式的記錄表格，設(shè)計不同顏色標(biāo)識卡等。在每月的護理缺陷分析或安全隱患討論上對護理缺陷進行系統(tǒng)分析討論，查找出根本原因，并將討論結(jié)果和防范措施下發(fā)到各科室組織學(xué)習(xí)，對常發(fā)生的護理缺陷每季度進行一次再現(xiàn)模擬。通過對護理缺陷的深刻分析，提高了護士對護理缺陷的傷害和威脅因素的認(rèn)識，并且能幫助護士識別威脅病人安全的潛在因素。

當(dāng)然，護理安全氛圍的營造，必須有醫(yī)院上層領(lǐng)導(dǎo)的全力支持，我院領(lǐng)導(dǎo)能清醒地認(rèn)識到所有的護理錯誤與不良事件的發(fā)生都可能與組織系統(tǒng)有關(guān)，并從系統(tǒng)設(shè)計防御的機制，減少人犯錯誤的環(huán)境和機會，如改善工作環(huán)境和工作條件，增加護理人力資源，提高護士待遇，支持排班模式改革等方面對護理安全文化建設(shè)給予了大力支持。

總之，護理安全涉及人、設(shè)備、管理以及組織等多方面的因素，其中組織因素至關(guān)重要，因此，加強組織管理、提高組織的安全管理系統(tǒng)水平、建立安全文化是提高安全系統(tǒng)效能或減少組織失誤的重要工具與手段。

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