萊姆病神經(jīng)系統(tǒng)損害附 2例報(bào)告

金 濤, 鄧 暉, 于雪凡, 陸 璐, 孫 莉

萊姆病(Lyme Disease,LD)是一種由伯氏疏螺旋體所引起,經(jīng)硬蜱為主要傳播媒介的自然疫源性疾病?？汕址溉矶嘞到y(tǒng),特別是神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)多種多樣,易被誤診?，F(xiàn)將我院神經(jīng)內(nèi)科收治的 2例神經(jīng)萊姆病患者的診治情況報(bào)告如下。

1 一般資料

例 1,男,32歲,吉林省樺甸市農(nóng)民。主因發(fā)熱伴左側(cè)肢體麻木 8d,加重伴小腿疼痛 3d于 2009年 7月 22日入院?；颊哂谌朐呵?8d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá) 39℃,伴惡心,未嘔吐,無(wú)頭痛,同時(shí)伴左側(cè)肢體麻木,呈持續(xù)性。自服“藿香正氣水”等藥物,入院前 3d熱退,并出現(xiàn)雙小腿疼痛,呈持續(xù)性,以左側(cè)明顯,伴肢體乏力,走路偶有跌倒。病程中無(wú)抽搐,無(wú)意識(shí)障礙,伴尿潴留需導(dǎo)尿處置。追溯病史,患者近 2個(gè)月一直在山上放牛,多次被蜱叮咬,身體有多處紅斑。既往:否認(rèn)高血壓、糖尿病病史,否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史;吸煙史 5年,每日約 1盒;患者與牛接觸史約 5年。入院查體:血壓 120/80mmHg,體溫 37.4℃,一般狀態(tài)尚可,神清語(yǔ)明,雙瞳孔等大同圓,直徑約 3mm,光反射靈敏,雙眼球各向活動(dòng)自如,雙額紋、鼻唇溝對(duì)稱等深,伸舌居中。左上肢肌力 4級(jí),左下肢肌力 5-級(jí),右側(cè)肢體肌力 5級(jí),四肢肌張力正常,腱反射對(duì)稱引出,病理反射未引出。感覺(jué)無(wú)異常,雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)稍差。雙側(cè)腓腸肌壓痛(+)。項(xiàng)強(qiáng)三橫指,Kernig征(+)。軀干部可見 5～6處約 3～4mm的環(huán)形及結(jié)節(jié)性紅斑。輔助檢查:頭 CT(2009年 7月 21日):未見異常。頭MRI(2009年 7月 24日):未見異常。腰穿(2009年 7月 22日):腦脊液呈無(wú)色透明,壓力 160mmH2O,蛋白 0.93g/L,糖3.1mmol/L,氯 124.9mmol/L,白細(xì)胞數(shù) 128×106/L,潘氏反應(yīng)(+)。腦脊液細(xì)胞學(xué):淋巴細(xì)胞 93%,單核細(xì)胞 7%。血布氏桿菌抗體:(-)。血清抗萊姆病螺旋體抗體 IgG:(+)。血常規(guī):WBC 8.2×109/L,NE%為 68%。肝功、腎功、血離子、空腹血糖大致正常。復(fù)查腰穿(2009年 8月 3日):腦脊液呈無(wú)色透明,壓力 200mmH2O,蛋白 0.78g/L,糖 3.8mmol/L,氯 126.5mmol/L,白細(xì)胞數(shù) 85×106/L,潘氏反應(yīng)(+)。腦脊液細(xì)胞學(xué):可見少量淋巴細(xì)胞,偶見單核細(xì)胞。經(jīng)青霉素 800萬(wàn)單位日 2次靜點(diǎn) 1w后患者軀干部紅斑變小變淺,腓腸肌壓痛消失;換用頭孢替唑鈉 2.0日 3次靜點(diǎn) 1w后患者左側(cè)肢體乏力減輕,項(xiàng)強(qiáng)由三橫指轉(zhuǎn)為二橫指。

例 2,女,52歲,吉林省敦化市市民(退休)。主因發(fā)熱、頭痛、雙上肢無(wú)力 40余天,加重伴雙下肢活動(dòng)不靈 30余天、右側(cè)眼瞼閉合不全 20余天于 2009年 7月 6日入院。患者于入院前 40余天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá) 39℃,并出現(xiàn)劇烈頭痛,伴惡心,未嘔吐。在家中按“感冒”治療 2d后出現(xiàn)四肢酸痛、雙上肢無(wú)力及頸部肌肉無(wú)力,遂到敦化市醫(yī)院就診,行頭 MRI、腰穿檢查考慮不除外腦炎,給予阿昔洛韋及頭孢類抗生素治療,發(fā)熱持續(xù) 7d后體溫降至正常,逐漸出現(xiàn)雙下肢無(wú)力,不能行走,并伴有腰背肌肉無(wú)力及尿潴留,并于 20d前出現(xiàn)右側(cè)眼瞼閉合不全。病程中一直伴有全身肌肉疼痛。半月前入住我院二部神經(jīng)內(nèi)科,經(jīng)全科會(huì)診后考慮“神經(jīng)萊姆病”,給予新青 2號(hào)及改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥支持治療,患者全身疼痛緩解,右下肢活動(dòng)無(wú)力略好轉(zhuǎn),為進(jìn)一步康復(fù)治療入總院神經(jīng)內(nèi)科。追溯病史,患者發(fā)病 1w前在林區(qū)有蜱叮咬史,但身體各處未發(fā)現(xiàn)紅斑。既往:糖尿病病史 10年,應(yīng)用胰島素治療;在我院二部住院期間診斷為高血壓病,血壓最高達(dá) 170/100 mmHg,現(xiàn)應(yīng)用降壓藥物治療。入院查體:血壓 130/80mmHg,體溫 36.5℃,一般狀態(tài)尚可,神清語(yǔ)明,雙瞳孔等大同圓,直徑約 3mm,光反射靈敏,雙眼球各向活動(dòng)自如,右側(cè)額紋、鼻唇溝淺,右眼瞼閉合不全,示齒口角左偏,伸舌居中。右上肢肌力 5級(jí),右下肢肌力1級(jí),左上肢近端肌力 3級(jí)、遠(yuǎn)端肌力 5級(jí),左下肢肌力 2級(jí),雙上肢肌張力正常,雙下肢肌張力減低,雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減低,病理反射未引出。雙下肢大套樣痛覺(jué)過(guò)敏。無(wú)項(xiàng)強(qiáng),Kernig征(-)。頭 CT(2009年 6月 2日):未見異常。頭 MRI(2009年 6月 2日):未見異常。腰穿(2009年 6月 2日):腦脊液呈無(wú)色透明,壓力 190mmH2O,蛋白 0.34g/L,糖4.45mmol/L,氯 119mmol/L,白細(xì)胞數(shù) 200×106/L,潘氏反應(yīng)(-)。血清抗萊姆病螺旋體抗體 IgG:(+)。血常規(guī):WBC 5.4×109/L,NE%為 63%。肝功、腎功、血離子大致正常?？崭寡?9.88 mmol/L。復(fù)查腰穿(2009年 6月 23日):腦脊液呈微黃色,壓力 160mmH2O,蛋白 28.32g/L,糖6.85mmol/L(糖尿病),氯 126.9mmol/L,白細(xì)胞數(shù) 140×106/L,潘氏反應(yīng)(+)。腦脊液細(xì)胞學(xué):偶見淋巴細(xì)胞。經(jīng)青霉素 800萬(wàn)單位日 2次靜點(diǎn)及康復(fù)鍛煉 1w后,患者左側(cè)肢體肌力及右側(cè)面癱好轉(zhuǎn)。

2 討 論

萊姆病(Lyme Disease,LD)是一種由伯氏疏螺旋體所引起,經(jīng)硬蜱為主要傳播媒介的自然疫源性疾病。具有明顯的季節(jié)性,夏秋季多見,7～8月為高峰。以林區(qū)生活人群和伐木工人多見,近來(lái)發(fā)現(xiàn)農(nóng)村人口也不少見,城市人群多見于郊外旅游者[1]。臨床表現(xiàn)一般分為 3期:第 1期(早期)的特點(diǎn)是四肢近端及軀干部出現(xiàn)特有的慢性游走性紅斑,為淡紅色圓形紅斑,逐漸擴(kuò)展成中央較淡邊緣鮮紅,散在持續(xù) 2～3w,未經(jīng)治療可自行消失,可伴有發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛等流感樣癥狀;第 2期(中期)為早期播散期,主要為神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)損害,可出現(xiàn)腦膜炎、顱神經(jīng)炎、神經(jīng)根神經(jīng)炎及心肌炎、房室及束支傳導(dǎo)阻滯等;第 3期(晚期)為晚期播散期,數(shù)周至數(shù)年之后發(fā)生,多為自發(fā)性關(guān)節(jié)腫脹疼痛,以膝關(guān)節(jié)最常見,其次為肩關(guān)節(jié),可持續(xù)數(shù)年數(shù)月,具有不對(duì)稱性、游走性及反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn),經(jīng)抗風(fēng)濕治療效果不佳。同時(shí),可伴有慢性皮損及慢性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[2]。LD的診斷主要依據(jù)流行病學(xué)資料(疫區(qū)接觸史、蜱叮咬史)、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查(分離到病原體或檢測(cè)到特異性抗體)三方面的結(jié)果進(jìn)行確診[3]。抗生素治療是 LD最重要也最有效的治療措施。在疾病早期,對(duì)于未妊娠婦女和 9歲以上的人群推薦使用多西環(huán)素;對(duì)于 9歲以下的患兒則推薦使用阿莫西林;對(duì)青霉素過(guò)敏或不能服用四環(huán)素者可選用紅霉素治療。以上治療應(yīng)持續(xù) 14～21d。對(duì)處于疾病中、晚期,特別是合并神經(jīng)系統(tǒng)和心臟受累的患者,應(yīng)靜脈內(nèi)應(yīng)用大劑量青霉素或Ⅲ代頭孢類抗生素,至少持續(xù) 1個(gè)月。對(duì) LD早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)抗病原治療,預(yù)后一般良好;如能在中期進(jìn)行治療,絕大多數(shù)能在 1年或 1年半內(nèi)獲痊愈;若在晚期進(jìn)行治療,大多數(shù)也能緩解,但偶有復(fù)發(fā),也可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征或關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等[4]。

伯氏疏螺旋體具有高度嗜神經(jīng)性,約 10～40%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,當(dāng)以神經(jīng)系統(tǒng)受累為主時(shí)又稱為神經(jīng)萊姆病(Lyme neuroborreliosis,LNB)。在萊姆病的第 2、3期可出現(xiàn)各種表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害:(1)腦膜炎、腦炎或腦膜腦炎:腦膜炎或腦炎可作為萊姆病的首發(fā)表現(xiàn),腦膜刺激征較輕,腦脊液淋巴細(xì)胞及蛋白增高。腦炎表現(xiàn)復(fù)雜多樣,在第2期發(fā)生者癥狀較輕,第 3期發(fā)生的似脫髓鞘腦病或多發(fā)性硬化,少數(shù)有癡呆、舞蹈病或精神障礙;(2)顱神經(jīng)炎:最常見的是鼓索遠(yuǎn)端的面神經(jīng)麻痹,其他顱神經(jīng)也可有不同程度的損害,如復(fù)視、視神經(jīng)萎縮、阿羅氏瞳孔等;(3)脊髓炎:可出現(xiàn)大小便障礙、截癱、傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙及病理征;(4)神經(jīng)根炎與末梢神經(jīng)炎:其感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根均可受累,表現(xiàn)為根痛、感覺(jué)異常、無(wú)力甚至肌肉萎縮。末梢神經(jīng)炎表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端麻木疼痛呈手套襪套樣分布[5]。LNB可能的發(fā)病機(jī)制有:螺旋體激活白細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌細(xì)胞毒性物質(zhì);螺旋體對(duì)神經(jīng)細(xì)胞直接的毒性作用;通過(guò)分子模擬觸發(fā)自身免疫反應(yīng)[6]。

我院神經(jīng)內(nèi)科收治的 2例病例均有明確的蜱叮咬史,其中例 1身體多處出現(xiàn)了典型皮疹,臨床表現(xiàn)以腦膜炎及神經(jīng)根炎為主,具體表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心,查體項(xiàng)強(qiáng)三橫指,Kernig征(+),腦脊液白細(xì)胞增多及蛋白增高,且以淋巴細(xì)胞增多為主型腦膜炎及一側(cè)肢體麻木、乏力,雙側(cè)腓腸肌壓痛陽(yáng)性等感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根炎?；颊卟〕讨谐霈F(xiàn)了尿潴留,分析原因可能為脊髓受累的表現(xiàn)。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查血清抗萊姆病螺旋體抗體陽(yáng)性,且青霉素治療后皮疹減輕、腓腸肌壓痛消失、腦膜炎好轉(zhuǎn),支持神經(jīng)萊姆病的診斷;例 2雖未出現(xiàn)典型皮疹,但表現(xiàn)為腦膜炎、顱神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎與末梢神經(jīng)炎,具體表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心,腦脊液白細(xì)胞增多及蛋白增高,細(xì)胞學(xué)結(jié)果也是以淋巴細(xì)胞增多為主型腦膜炎;一側(cè)周圍型面癱;四肢無(wú)力以雙下肢為主,雙下肢肌張力減低,雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減低,雙下肢大套樣痛覺(jué)過(guò)敏?；颊卟〕讨幸渤霈F(xiàn)了尿潴留,分析原因可能也是脊髓部分受累的表現(xiàn)。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查血清抗萊姆病螺旋體抗體陽(yáng)性,青霉素類藥物治療有效,也支持神經(jīng)萊姆病的診斷。綜上,2例患者均出現(xiàn)了淋巴細(xì)胞增多性腦膜炎,提示我們?cè)谂R床工作中如遇到此類腦膜炎原因不明時(shí),神經(jīng)萊姆病應(yīng)作為常規(guī)鑒別診斷之一;此外,萊姆病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多種多樣,易被誤診為其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病,尤其在非林區(qū)和非高發(fā)區(qū),依靠流行病史、蜱叮咬史、慢性游走性紅斑及多系統(tǒng)受累等表現(xiàn)考慮此病,及時(shí)送檢血清和腦脊液萊姆病的抗體檢測(cè)將有助于早期診斷及針對(duì)性治療。因此,提高臨床醫(yī)生尤其是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)該病的全面認(rèn)識(shí)是減少神經(jīng)萊姆病誤診誤治的關(guān)鍵。

[1]張哲夫,張金聲,萬(wàn)康林,等.我國(guó) 19個(gè)省、自治區(qū)、直轄市萊姆病的調(diào)查[J].中國(guó)媒介生物學(xué)及控制雜志,1992,3(1):1-5.

[2]Allen C.Lyme disease[J].N Engl J Med,2001,345(2):115-125.

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[6]Rupprecht TA,Koedel U,Fingerle V,et al.The pathogenesis of Lyme neuroborreliosis:from infection toinflammation[J].Mol Med,2008,14(3-4):205-212.