個(gè)體化治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的長(zhǎng)期隨訪研究

王迎新

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(Thrombosis of intracranial venous sinus)作為一種少見的腦血管病類型,過去誤診率和病死率較高。近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的飛快發(fā)展,對(duì)該病的診斷、治療,都取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。在具備相應(yīng)診斷條件的醫(yī)院早期診斷已不困難。在治療方面現(xiàn)在已有抗凝治療、血管內(nèi)接觸性溶栓治療、血管內(nèi)機(jī)械碎栓治療、血管內(nèi)支架成形術(shù)、外科手術(shù)靜脈竇切開抗凝治療、偏側(cè)顱骨切除術(shù)等多種治療方法[1]。但是,針對(duì)每一個(gè)具體患者,最佳治療方案的選擇仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。

近 7年來,我科共收治 31例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的患者,通過病情分級(jí),選擇不同的治療方法,取得了滿意療效,同時(shí),進(jìn)行了 7～97個(gè)月的隨訪,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 收集 2002年2月～2009年9月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的 31例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者,其中男 20例,女 11例,年齡 21～58歲,平均44.6歲。診斷符合 2004年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》顱內(nèi)靜脈竇血栓形成標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔灶^痛為首發(fā)癥狀,就診時(shí)出現(xiàn)頭痛時(shí)間為 2～180d,平均 15d,伴有嘔吐 26例,伴低熱 2例,出現(xiàn)視力下降或視野缺損者 9例,病程中出現(xiàn)癲癇發(fā)作者 6例,出現(xiàn)偏癱 4例,意識(shí)障礙 6例,頸強(qiáng)直者 5例?？赡懿∫蚣罢T發(fā)因素：2例產(chǎn)褥期發(fā)病,1例人工流產(chǎn)后發(fā)病,1例有慢性中耳炎病史,1例有面部癤腫擠壓史,1例有前臂蜂窩織炎,1例有高纖維蛋白血癥,1例有血小板增多癥,1例患有肺癌,1例病前有后枕部閉合性外傷史。其余 21例病因不明。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者依次進(jìn)行眼底檢查、頭部CT檢查、腰椎穿刺術(shù)檢查(27例行 2次以上腰椎穿刺術(shù)檢查)、頭部 MRI+MRV檢查、最終行 DSA檢查確診。

1.2.2 分組治療方法 根據(jù)血栓累及的靜脈竇數(shù)將患者分為單個(gè)竇閉塞、2個(gè)竇閉塞、3個(gè)及以上靜脈竇閉塞 3組,分別采取抗凝治療、血管內(nèi)接觸性尿激酶溶栓治療、機(jī)械碎栓治療[2,3]。

1.2.3 隨診方法 29例臨床痊愈的患者于出院后 6個(gè)月內(nèi)每月門診隨診 1次。隨診內(nèi)容包括詢問病情、眼底檢查、神經(jīng)系統(tǒng)查體、血常規(guī)、血漿凝血酶原時(shí)間檢測(cè),第 1個(gè)月時(shí)復(fù)查頭部 MRI+MRV。3例出院時(shí)腦脊液壓力＞20mmH2O的患者在出院 1個(gè)月時(shí)行腰椎穿刺術(shù)檢查。6個(gè)月后所有患者均采取門診隨診結(jié)合電話隨訪至今。隨訪時(shí)間 7～97個(gè)月,平均 48.4個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 治療前經(jīng)頭部MRI+MRV、DSA檢查結(jié)果

2.1.1 單個(gè)靜脈竇閉塞組 4例 左側(cè)橫竇完全閉塞 1例,不全閉塞 1例,右側(cè)橫竇閉塞 1例,右側(cè)乙狀竇閉塞 1例。有 3例患者(3/31)眼底檢查正常,1例雙側(cè)視乳頭水腫。1例頭部 MRI左枕葉小片狀 T1低信號(hào)、T2高信號(hào)改變。腦脊液檢查壓力正常,120～180mmH2O者 3例(3/31),有 1例腦脊液壓力 230mmH2O,腦脊液細(xì)胞數(shù)、生化學(xué)檢查結(jié)果均正常。

2.1.2 2個(gè)靜脈竇血栓形成組 21例 2例為二側(cè)橫竇閉塞,19例為上矢狀竇合并一側(cè)橫竇或乙狀竇血栓形成。眼底檢查全部(21/21)存在雙側(cè)視乳頭水腫,腦脊液壓力 230～300mmH2O者 8例(8/21),300～400mmH2O者 11例 (13/21),＞ 400mmH2O者 2例(2/21)。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(6～10)×106/L者 2例,蛋白升高者 3例,所有患者腦脊液糖及氯化物水平均正常。頭部 CT顯示高密度三角征象 2例,間接征象 5例。

2.1.3 3個(gè)及以上靜脈竇血栓形成組 6例 上矢狀竇閉塞合并二側(cè)橫竇血栓形成 3例,上矢狀竇閉塞合并二側(cè)橫竇、乙狀竇、大腦大靜脈、皮層靜脈閉塞者 3例。雙眼底視乳頭明顯水腫,腦脊液壓力均＞ 400mmH2O。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 12×106/L者 1例,(6～10)×106/L者 4例,生化學(xué)檢查正常。頭部CT/MRI示皮層靜脈性梗死 3例。

2.2 治療結(jié)果

2.2.1 1個(gè)靜脈竇閉塞者的 4例患者采用低分子肝素鈣 0.4～0.6ml/12h,腹壁皮下注射 7d,第 5天起同時(shí)口服華法林抗凝治療,使 INR達(dá)到 2.0～3.0停用低分子肝素鈣,高顱壓癥狀緩解。1例顱內(nèi)壓 230mmH2O的患者抗凝治療 1w后復(fù)查腰穿腦脊液壓力 140mmH2O。

2.2.2 2個(gè)靜脈竇閉塞的 21例患者均于確診后急診行顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)尿激酶接觸性溶栓治療[2,3],術(shù)中造影顯示靜脈竇血栓溶解,靜脈竇復(fù)通,術(shù)后肝素化治療 3d,并于術(shù)后24h開始口服華法林,當(dāng)INR達(dá)到 2.0～3.0時(shí)停用肝素泵入。所有患者術(shù)后意識(shí)清楚,頭痛、嘔吐癥狀均迅速緩解;術(shù)后 1w復(fù)查MRV示靜脈竇通暢;復(fù)查腰穿,腦脊液壓力恢復(fù)正常者 15例,其余 6例于術(shù)后 2w復(fù)查腰穿,3例腦脊液壓力恢復(fù)正常,3例壓力 200～230mmH2O,術(shù)后 3w復(fù)查腰穿腦脊液壓力正常。

2.2.3 3個(gè)靜脈竇血栓形成的 3例患者急診行顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)尿激酶接觸性溶栓治療,其中 2例行機(jī)械碎栓治療(術(shù)后保留鞘繼續(xù) r-TPA泵入 24h后拔出鞘)[2,3],術(shù)中及術(shù)后 24h DSA檢查示靜脈竇內(nèi)血栓大部分溶解,靜脈竇內(nèi)血流復(fù)通,術(shù)后肝素化 3d,術(shù)后 24h開始口服華法林,其中 2例合并靜脈性梗死的患者于術(shù)后 24～48h復(fù)查頭部CT,示腦靜脈梗死后少量出血,出血范圍未超出梗死灶。當(dāng) INR達(dá)到 2.0～3.0時(shí)停用肝素泵入。術(shù)后患者高顱壓癥狀明顯緩解,未再出現(xiàn)嘔吐、癲癇發(fā)作。上矢狀竇閉塞合并二側(cè)橫竇或乙狀竇、大腦大靜脈、皮層靜脈閉塞患者 3例。1例行機(jī)械碎栓合并靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓治療,術(shù)后保留鞘繼續(xù) r-TPA泵入 1～2mg/h,24h后再次行 DSA檢查示靜脈竇復(fù)通,拔出鞘,局部加壓包扎。術(shù)后肝素化 3d,術(shù)后 24h開始口服華法林,當(dāng)INR達(dá)到 2.0～3.0時(shí)停用肝素泵入。術(shù)后 72h復(fù)查頭部MRI發(fā)現(xiàn)靜脈梗死后少量出血。1例發(fā)生腦疝且靜脈竇內(nèi)血栓廣泛機(jī)化無法進(jìn)一步治療而發(fā)生廣泛靜脈性腦梗死、梗死后出血、腦疝,經(jīng)搶救無效死亡。1例經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患有肺癌且出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移、胸水者,家屬放棄進(jìn)一步治療,出院 6d后死亡。經(jīng)血管內(nèi)溶栓治療的 4例患者術(shù)后 1w復(fù)查腰穿腦脊液壓力分別為 330、320、280、260mm H2O;術(shù)后 2w復(fù)查腰穿腦脊液壓力分別為 280、260、240、220mmH2O;術(shù)后 3w復(fù)查腰穿腦脊液壓力分別為 220、220、210、200mm H2O。

2.3 隨訪結(jié)果

2.3.1 一側(cè)橫竇或乙狀竇閉塞者的 4例患者經(jīng)抗凝治療出院后偶有頭痛表現(xiàn),但無嘔吐,出院 1個(gè)月后復(fù)查眼底正常,頭部 MRI+MRV靜脈竇通暢,1例合并急性期左枕葉T1低信號(hào)、T2高信號(hào),雙眼右側(cè)同向偏盲的患者復(fù)查頭部MRI正常,視野缺損癥狀于出院后 3個(gè)月完全恢復(fù)正常。該組患者口服華法林的時(shí)間為 3個(gè)月。

2.3.2 2個(gè)靜脈竇閉塞的 21例患者出院后 1個(gè)月復(fù)查頭部MRI+MRV靜脈竇通暢,偶有頭痛,無嘔吐。復(fù)查眼底正常?？诜A法林 3～6個(gè)月停藥。

2.3.3 3個(gè)及以上靜脈竇閉塞存活的 4例患者中上矢狀竇閉塞合并二側(cè)橫竇及乙狀竇、大腦大靜脈、皮層靜脈閉塞的 1例患者出院后 1個(gè)月復(fù)查頭部 MRI+MRV示上矢狀竇、雙側(cè)橫竇、乙狀竇狹窄、大腦大靜脈、直竇、皮層靜脈通暢,梗死灶局限,時(shí)有頭痛,無嘔吐,眼底正常,腦脊液壓力200mm H2O,建議該患者終生服用華法林。其余 3例患者復(fù)查頭部MRI+MRV示靜脈竇通暢,梗死灶局限,出血吸收,神經(jīng)功能缺損恢復(fù),偶有頭痛,無嘔吐,腰穿腦脊液壓力恢復(fù)正常,口服華法林的時(shí)間為 6個(gè)月。

3 討 論

過去曾認(rèn)為腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(Cerebral Venous Thrombosis,CVT)是一種罕見疾病,預(yù)后兇險(xiǎn)。然而,近年來基于現(xiàn)代影像學(xué)的數(shù)據(jù)已經(jīng)改變了我們對(duì)于該病的概念[4]。血管造影術(shù)特別是 MRV被允許作為早期診斷手段后證實(shí)CVT實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于先前的想法,大約為 3～4例/百萬人口/年,而且大多數(shù)患者都有一個(gè)良好的治療結(jié)果[2]。目前的研究表明CVT最常見的原因?yàn)榭诜茉兴?、懷孕和產(chǎn)后期。CVT的臨床表現(xiàn)變異相當(dāng)高,一些患者只有相當(dāng)輕的頭痛,多數(shù)患者有顯著的頭痛、嘔吐癥狀;一部分患者有局灶性神經(jīng)功能缺損,癇性發(fā)作是一個(gè)常見的伴隨癥狀,少數(shù)重癥患者出現(xiàn)昏迷等嚴(yán)重表現(xiàn)。證實(shí)可疑的 CVT的最好的影像學(xué)檢查手段是頭部MRI+MRV,它既可以顯示實(shí)質(zhì)損害,也可以直接顯示靜脈竇堵塞的證據(jù)[4]。Damak M的研究表明[5],在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的患者中約 32%為單獨(dú)的橫竇或乙狀竇血栓形成,與其他的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的患者不同,95%的該組患者臨床表現(xiàn)為頭痛,而只有 24%存在顱內(nèi)高壓,約 2/3的病例頭痛是僅有的臨床表現(xiàn),較少伴有視乳頭水腫,因此強(qiáng)調(diào)對(duì)一個(gè)患有近來不能解釋的頭痛患者需警惕顱內(nèi)靜脈竇血栓形成[3]。本組患者中有 4例是單獨(dú)的橫竇或乙狀竇血栓形成,僅有 1人顱內(nèi)壓增高,也印證了上述結(jié)果。

根據(jù)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者臨床變異度大、血栓形成的靜脈竇數(shù)量、嚴(yán)重程度的不同,我們把本組患者分成了單個(gè)靜脈竇閉塞、2個(gè)靜脈竇閉塞、3個(gè)及以上靜脈竇閉塞 3個(gè)組。分別選擇抗凝治療、血管內(nèi)尿激酶溶栓治療、血管內(nèi)碎栓治療,配合術(shù)后抗凝治療。經(jīng)長(zhǎng)期隨訪觀察,前兩組患者未再出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀,治愈率 100%。但對(duì)于 3個(gè)及以上靜脈竇血栓形成組的 6例患者,由于臨床癥狀嚴(yán)重,有 2例(2/6)患者未及行抗栓治療死亡。有 1例不伴腦靜脈性梗死的患者經(jīng)血管內(nèi)溶栓治療配合抗凝治療治愈。有 3例術(shù)前存在腦靜脈性梗死的患者在血管內(nèi)溶栓、碎栓治療,術(shù)后抗凝治療后出現(xiàn)腦靜脈性梗死后出血,但出血范圍未超過梗死范圍,且患者術(shù)后神志轉(zhuǎn)清,高顱壓癥狀緩解,繼續(xù)抗凝治療后未再出現(xiàn)腦出血量增多。

目前關(guān)于顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的治療原則有以下 3方面[6]：(1)抗栓治療;(2)對(duì)癥治療;(3)若存在明確病因要進(jìn)行病因治療。Li BM[7]詳細(xì)總結(jié)了 168例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的治療及預(yù)后,26/168直接通過頸內(nèi)靜脈溶栓;98/168通過頸總動(dòng)脈注射尿激酶溶栓;9/168行靜脈竇內(nèi)支架成形術(shù);20/168單純抗凝治療。經(jīng) 6～168個(gè)月的隨訪,有效率 97.6%、再發(fā)率 6.6%、并發(fā)癥 1.2%、死亡率 0.6%,大部分病例靜脈竇復(fù)通重建,隨著顱內(nèi)壓的降低,臨床癥狀緩解。Coutinho JM等的研究表明[1]：對(duì)于嚴(yán)重的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的患者,因?yàn)榇嬖诖蟮撵o脈性出血性腦梗死和即將來臨的小腦幕切跡疝,血管內(nèi)溶栓術(shù)并不能使患者受益,而偏側(cè)顱骨切除減壓術(shù)能夠拯救生命并獲得一個(gè)良好的結(jié)果。

綜上,基于顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者病情嚴(yán)重程度差異顯著的特征而制定的個(gè)體化治療方案,對(duì)于具體患者治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義,能夠在最大程度地減少患者治療風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上使患者充分獲益,獲得最佳的治療效果。

[1]Coutinho JM,Majoie CB,Coert BA,etal.Decompressive hemicraniectomy in cerebral sinus thrombosis：consecutive case series and review of the literature[J].Stroke,2009,40(6)：2233-2235.

[2]吉訓(xùn)明,凌 峰,繆中榮,等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的血管內(nèi)治療[J].中國(guó)腦血管病雜志,2004,1(3)：100-105.

[3]李 彬.介入治療顱內(nèi)靜脈竇血栓的臨床療效觀察[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,1(7)：28-30.

[4]Agostoni E,Aliprandi A,Longoni M.Cerebral venous thrombosis[J].Expert Rev Neurother,2009,9(4)：553-564.

[5]Damak M,Crassard I,Wolff V,etal.Isolated lateral sinus thrombosis：a series of 62 patients[J].Stroke,2009,40(2)：476-481.

[6]Servais S,Scholtes F,Roemers S,etal.Cerebral venous thrombosis(CVT)[J].Rev Med Liege,2009,64(1)：25-31.

[7]Li BM,Wang J,Li S,etal.Individualized endovascular treatment of cerebral venous thrombosis：analysis of 168 patients[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2009,89(3)：164-166.