骨折術后急性肺血栓栓塞癥致猝死2例

張金秀 (浙江衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院 324000)

肺血栓栓塞癥(PTE)是一種骨折術后并發(fā)癥，發(fā)病重，病情變化快，甚至造成患者猝死，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。2005年以來，我院骨科發(fā)生2例骨折術后并發(fā)急性肺血栓栓塞癥致猝死病例，報道如下:

1 病例簡介

例1 男性，51歲，于2007年5月29日在我院行全麻下“L2爆裂性骨折切開復位+椎板切除減壓+植骨內固定術”。術后15天拆線，切口愈合良好，左下肢肌力Ⅴ-級，右下肢肌力Ⅲ-級，小便仍不能自解。術后第5天改Ⅱ級護理，術后第19天5∶00患者突然出現呼吸困難，呈點頭樣呼吸，吐白色泡沫樣痰，面色及皮膚蒼白，口唇發(fā)紺，呼之能睜眼，但不能回答，頸動脈搏動微弱。測血壓100/60mmHg，呼吸12次/分，立即予以開放氣道，心電監(jiān)護、鼻塞吸氧(8L/min)、吸痰及建立靜脈通道等搶救，5∶05患者意識喪失，無自主呼吸，予以心肺復蘇，6∶00家屬放棄搶救。死亡診斷：L2爆裂性骨折術后急性肺血栓栓塞癥。

例2 女性，75歲，因不慎跌倒致右髖部腫痛、活動受限2天，擬“右股骨轉子間粉碎性骨折”于2009年5月19日入院。5月20日在連續(xù)硬膜外麻醉下行“閉合復位內固定術”，術后安返病房，生命體征穩(wěn)定。術后間接數字化成像(CR)示骨折對位對線及內固定位置良好。術后第3日改Ⅱ級護理。術后14日16∶00家屬為其擦身時突然感呼吸急促、煩躁不安，自訴瀕死感，面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢肢端發(fā)紺、濕冷，小便失禁。測脈搏141次/分，呼吸48次/分，血壓79/59mmHg，立即予以心電監(jiān)護，提示突發(fā)性心動過速，ST段壓低，血氧飽和度(SPO2)70%?？紤]PTE所致的休克，予以低分子鈣5000U靜脈注射即刻以及靜脈滴注低分子右旋糖酐。16∶10患者訴腰痛，16∶20患者突然意識喪失，口吐白沫，心率38次/分，呼吸10次/分，血壓測不出。立即予以心肺復蘇，同時建議溶栓治療及呼吸支持，家屬拒絕，17∶00家屬放棄搶救。死亡診斷：①右股骨轉子間骨折術后急性肺血栓栓塞癥，②多臟器功能衰竭。

2 討論

猝死是指急性癥狀發(fā)生后即刻或者1h內發(fā)生的意外死亡，肺栓塞是其常見原因之一。肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈而導致的一組疾病或臨床綜合征的總稱。當栓子為血栓時稱為PTE，PTE為PE最常見的類型，占PE的絕大多數，通常所稱的PE即指PTE。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(DVT)，而PTE與DVT是一種疾病過程在不同部位不同階段的表現，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)[1]。對于長期不活動、大手術后的患者，肺栓塞常發(fā)生于首次離床或排便后站立起來時，可能是由于下肢肌肉的活動促使臥床時血流淤滯發(fā)生的血栓脫落并隨血流到達肺動脈，病人可發(fā)生猝死[2]。

本組2例均為骨折術后恢復期，分別在術后18d和術后13d發(fā)病，發(fā)病急驟，均在1h內猝死。因此，對于有這些高危因素的患者要注意防范。

2.1 評估血栓栓塞相關因素，告知DVT及PTE相關知識手術前對患者進行血栓栓塞相關因素分析評估，并進行預防是減少PTE的關鍵。根據美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)深靜脈血栓預防指南中對深靜脈血栓形成危險度的評估標準[3]，對患者進行分級評估，本組2例均為高?；颊摺Ｈ朐汉髴敿氃儐柌∈?，檢查患者的雙下肢，用通俗易懂的語言告知DVT的發(fā)生發(fā)展過程以及DVT與PTE的關系及預后，選擇合適的干預方法。

2.2 熟悉肺栓塞，提高警惕 對高?；颊?，術前術后應每日1次做小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛可做Homans或Neubof試驗，陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成，必要時可借助深靜脈造影明確診斷。同時，加強對患者及家屬的健康宣教，如出現下肢疼痛、腫脹、壓痛，或者出現胸悶、暈厥等必須立即報告，避免患肢活動，忌做按摩，以免促進血栓脫落引起肺栓塞。例1發(fā)病前曾有肢體疼痛，由于患者及陪護缺乏相關知識，未予值班護士也未察覺而失去了搶救時機。

2.3 嚴密觀察病情變化，評價護理效果 對術前綜合評估有DVT中危以上因素的患者術后應嚴密監(jiān)護，麻醉清醒即開始指導并鼓勵患者行足、踝關節(jié)的早期主動、被動屈伸活動，加強小腿肌肉靜態(tài)收縮，以促進血液回流。如有條件可使用循環(huán)減壓彈力襪(GEC)等機械預防措施，降低靜脈擴張，增加血液流速，改善靜脈瓣的功能，抑制血栓形成。對高危、極高危組應采取一般預防+機械預防+藥物預防的綜合措施，如每天給予低劑量肝素5000U等[4]。

2.4 熟悉搶救流程，降低PTE病死率 PTE的預后取決于栓塞血管的大小、發(fā)生的頻率、基礎疾病的嚴重程度、病人的年齡等因素，病死率可達30%，如能早期診斷并及時采取積極的治療措施，病死率可降至10%[2]。因此，一旦發(fā)現PTE，應進行積極有效的搶救。

2.5 加強溝通，化解醫(yī)患矛盾 恢復期的骨折術后患者突發(fā)PTE，尤其是病情迅速惡化者，家屬往往懷疑是診療過程出現差錯。因此，護士須與醫(yī)生配合，耐心解答家屬的疑問，再次解釋PTE的病因、治療目的、過程及可能出現的并發(fā)癥，如猝死等，讓家屬有心理準備。

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:79-87.

[2]尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:63-69.

[3]寧寧，廖燈彬，張澤瓊，等.地震髖部傷員深靜脈血栓的預防[J].中華護理雜志，2009，44（2）：128.

[4]劉玉芬，王淑慧，岳洪濤.5例普通外科手術后急性重癥肺栓塞的臨床分析和護理[J].中華護理雜志，2009，44（6）：523-525.