疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝嵌頓25例

黃定中 (江蘇常州市武進區(qū)前黃鎮(zhèn)寨橋衛(wèi)生院 213177)

自1997年我國開展無張力疝修補術(shù)以來，疝環(huán)充填式無張力疝修補技術(shù)日趨成熟，并應用于嵌頓疝的治療。我院自2002年6月至2009年1月共對25例嵌頓性腹股溝斜疝病例Ⅰ期行疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例均為男性，年齡45～76歲，平均(58.0±9.5)歲。6例(24.0%)為既往斜疝修補手術(shù)后復發(fā)，其中1例為2次手術(shù)后復發(fā)；9例(36.0%)合并有其他臟器并發(fā)癥，中風5例，嚴重的心血管疾病4例，糖尿病3例，慢性支氣管炎5例。嵌頓時間為3～24h。手術(shù)修補材料采用美國Bard公司生產(chǎn)的Mesh Perfix Plug定形產(chǎn)品，一套錐型疝環(huán)充填物和成型補片，包括一個網(wǎng)狀傘形填充物(網(wǎng)塞)和一張網(wǎng)狀平片補片。

1.2 手術(shù)方式 均采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯加硬膜外腔阻滯，對所有病例均術(shù)前預防性應用抗生素，未留置尿管。術(shù)中找到并打開疝囊，觀察疝內(nèi)容物是否壞死及壞死范圍，決定是否行無張力疝修補術(shù)。如有必要可打開內(nèi)環(huán)，將疝內(nèi)容物還納腹腔，半小時后再提出觀察疝內(nèi)容物是否有活力。本組中疝內(nèi)容物21例為小腸，4例為大網(wǎng)膜。2例有小腸壞死，行小腸部分切除＋端端吻合術(shù)，1例有大網(wǎng)膜壞死，行大網(wǎng)膜部分切除術(shù)，術(shù)后砂袋壓迫切口6h。腸切除者術(shù)后予胃腸減壓至肛門恢復排氣，術(shù)后常規(guī)使用2代頭孢菌素3～4天。

2 結(jié)果

本組25例中，無死亡病例；手術(shù)時間45～155分鐘，平均75分鐘；除腸切除者外術(shù)后6～8h均能下床活動，9例術(shù)后保留導尿，術(shù)后24～48h拔除導尿管。術(shù)后發(fā)熱5例，1例出現(xiàn)陰囊血腫，經(jīng)穿刺抽液兩次后痊愈，2例出現(xiàn)切口紅腫，經(jīng)酒精濕敷，局部微波照射治療后緩解。住院時間8～12天，本組除2例失訪，其余23例均獲隨訪12～36個月，無復發(fā)。

3 討論

近年來，由于對腹股溝區(qū)解剖的深入認識，人們對傳統(tǒng)修補方法提出了質(zhì)疑，并認為應盡可能保持腹股溝原有的正常解剖生理，即盡量縫合同一層次結(jié)構(gòu)，保持其原有的生理功能，肌肉組織不應與肌腱一起縫合，正常肌肉不會與肌腱或筋膜牢固愈合，修補縫合不能有張力。傳統(tǒng)的Bassini法、McVay法等，將不同結(jié)構(gòu)、不同層次的組織強行縫合。這種不符合生理的高張力縫合，極易導致局部組織撕裂，疝復發(fā)，手術(shù)失敗。1993年，Rutkow設(shè)計的無張力充填式修補術(shù)因其分離解剖小，按間隙分離，損傷小，無張力，復發(fā)率低，得到較廣泛應用，并應用于嵌頓疝的治療。印慨等[1]報道17例嵌頓疝(5例為復發(fā)疝)，采用Ⅰ期行疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療，無一例發(fā)生傷口感染和疝復發(fā)。嵌頓性疝一經(jīng)診斷應急診手術(shù)，以往的手術(shù)方法原則上與腹股溝疝修補術(shù)相同，即高位結(jié)扎疝囊和后壁修補。因腸壞死行腸切除吻合術(shù)者，有術(shù)后感染致修補術(shù)失敗的危險，有人不主張行修補，而待二期處理。我們Ⅰ期應用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療25例腹股溝斜疝嵌頓，效果滿意。

3.1 手術(shù)適應證和禁忌證 術(shù)中根據(jù)疝囊內(nèi)滲液的情況、疝內(nèi)容物的性質(zhì)及壞死程度決定是否行Ⅰ期無張力疝修補術(shù)，以避免局部感染：①壞死的腸管未破裂；②滲液色清，不渾濁；③壞死的大網(wǎng)膜未形成膿腫，這時行無張力疝修補術(shù)是安全的。對于疝內(nèi)滲液為膿性或腸管已破裂的應放棄Ⅰ期修補術(shù)，對于合并糖尿病血糖未控制在8mmol/L以下者應避免Ⅰ期無張力修補術(shù)。年齡小于14歲，身體尚未發(fā)育完全者，因補片可能會影響腹股溝的發(fā)育，故一般不用。

3.2 圍術(shù)期處理及手術(shù)操作 術(shù)中應用鹽水紗布保護周圍組織，防止疝囊內(nèi)滲液及腸內(nèi)容物污染。疝囊結(jié)扎后更換手套，植入修補材料前大量生理鹽水沖洗切口，創(chuàng)面嚴密止血。術(shù)前常規(guī)預防性使用抗生素及術(shù)后使用抗生素3～5天，游離精索時應盡量避免損傷提睪肌及精索血管，精索遠端應游離至恥骨結(jié)節(jié)以遠1cm以上，以利于平片的放置。遠端疝囊因?qū)︷扌扪a無明顯影響，故可嚴密止血后不予處理。但印慨等[1]對此提出了相反意見。補片平鋪后應周圍固定數(shù)針，尤其是遠端應將補片在恥骨結(jié)節(jié)以遠固定防止補片卷曲。目前均認為單股縫線(Prolone線)是較理想的縫線。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥及原發(fā)病 本組病人中高齡病人較多，多合并其他重要臟器疾病，手術(shù)結(jié)果顯示本組患者均能早期下床活動，未見合并癥加重或惡化。本組中除1例因遠端疝囊止血不嚴密出現(xiàn)陰囊血腫及2例切口紅腫外，未有其他嚴重的并發(fā)癥。9例術(shù)后尿潴留，可能與老年患者采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯有關(guān)。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)后睪丸萎縮達1%～3%，本組未有缺血性睪丸炎發(fā)生，可能與手術(shù)中注意完整游離提睪肌保護精索血管有關(guān)。文獻指出[2]發(fā)生術(shù)后切口感染不一定要取出補片，經(jīng)局部處理后仍能夠愈合，且無復發(fā)，我們沒有相關(guān)經(jīng)驗。我們選用的單纖維聚丙烯網(wǎng)補片及網(wǎng)塞，通過周圍組織黏合以及成纖維組織細胞的滲入加強了腹股溝管的后壁，符合人體解剖生理結(jié)構(gòu)，且白細胞可自由進出其間隙，不會因使用網(wǎng)片/網(wǎng)塞增加感染的幾率[3]。本組無長期神經(jīng)痛及局部異物感發(fā)生。術(shù)后積極治療引起腹壓增高的合并癥，能有效降低術(shù)后復發(fā)率[3]。本組無一例術(shù)后復發(fā)，可能與術(shù)后積極治療慢性支氣管炎、前列腺增生等疾病有關(guān)。

總之，疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)是治療腹股溝嵌頓疝的一種安全可靠的方法，對發(fā)生絞窄者只要嚴格掌握適應證仍能獲得很好的效果。

[1]印慨,鄭成竹,畢建威,等.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)在腹股溝嵌頓疝中的應用[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):86-87.

[2]吳肇漢.無張力疝修補術(shù)——疝修補手術(shù)的新趨勢[J].中國實用外科雜志,2001,21:65.

[3]盧少毅，房林，騰宏飛，等.腹股溝疝無張力修補術(shù)后并發(fā)癥分析[J].臨床外科雜志，2003，11（4）：218-219.