刷洗加沖洗法在經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理中的應(yīng)用

童亞麗 胡映波 (浙江寧?？h第一醫(yī)院 315600)

經(jīng)口、鼻、氣管切開等放置人工氣道行機(jī)械通氣，是搶救危重患者和治療呼吸功能不全的重要工具和有效方法。但經(jīng)口氣管插管患者應(yīng)用傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法,不易對(duì)口腔進(jìn)行徹底有效的清潔[1],口腔感染發(fā)生率高。我們對(duì)經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣的患者采取口腔刷洗加口腔沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理，在降低口腔異味、口腔感染發(fā)生率方面取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 我院于2007年1至11月收入院經(jīng)口氣管插管患者92例。入院前有口腔疾病者除外，插管時(shí)間6～36天。47例患者采用“刷法”護(hù)理，為觀察組；并與同期45例采用常規(guī)護(hù)理方法的患者進(jìn)行比較。觀察組47例，男29例，女18例；年齡(52±17)歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病18例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10例，其他7例。對(duì)照組45例，男26例，女19例；年齡(53±15)歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病16例，呼吸系統(tǒng)疾病13例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒9例，其他7例。兩組患者一般資料大體一致。

1.2 方法 兩組病例均由2名護(hù)士共同完成。準(zhǔn)備好用物，清醒患者應(yīng)充分做好解釋工作，確保患者能夠密切配合。記錄插管至門齒的深度，用氣囊測(cè)壓器檢查氣管導(dǎo)管氣囊充氣是否足夠，充氣不夠者用測(cè)壓器注入空氣至25cmH2O，以保證氣囊與氣管壁密封，防止誤吸。再充分吸盡呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，解除固定的系帶及膠布。由一名護(hù)士固定好患者的頭部和插管，患者頭偏向一側(cè)，取出牙墊，將氣管插管移至一側(cè)口角，張口器從臼齒插入，檢查口腔，觀察舌苔及口腔黏膜，注意有無充血、水腫、糜爛、潰瘍、霉菌感染及分泌物的性質(zhì)。分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，以便正確處理。操作時(shí)輕柔、迅速，減輕患者痛苦。每天進(jìn)行口腔護(hù)理3次。

對(duì)照組:按照口腔護(hù)理操作常規(guī)步驟，用彎血管鉗夾緊浸有0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)的棉球，擦洗口唇、牙齒、頰部、舌苔及上顎。

觀察組：除準(zhǔn)備口腔護(hù)理常規(guī)用物外，另備復(fù)方氯己定含漱液(江蘇晨牌藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，50ml注射器1個(gè)(除去針頭)，斜面塑料接管1個(gè)(接吸引器)、兒童牙刷1個(gè)。刷洗時(shí)，一名護(hù)士用兒童牙刷蘸取少量的復(fù)方氯己定含漱液,擦洗患者上下牙齒的內(nèi)外面、舌面。擦洗完后把床頭放低30 度,患者頭偏向一側(cè),用50ml注射器吸取復(fù)方氯己定含漱液從不同方向?qū)颊哐烂?、頰部、舌面、咽部、硬腭進(jìn)行緩慢沖洗。另一名護(hù)士一手固定插管,另一手拿吸痰管在口腔低處吸引,沖洗和電動(dòng)吸引同時(shí)進(jìn)行掌握好吸引壓力，調(diào)節(jié)負(fù)壓范圍在0.04～0.06MPa，以剛好能吸出為宜,避免壓力過大損傷口腔黏膜。操作完后更換新的牙墊,用膠布、白扁帶固定牙墊和氣管插管。對(duì)于躁動(dòng)不合作的患者,可加用一個(gè)開口器。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者在同等治療情況下,護(hù)士在操作時(shí)按操作程序嚴(yán)格執(zhí)行,操作后對(duì)口腔的氣味、黏膜的情況進(jìn)行觀察記錄。

2 結(jié)果

對(duì)照組插管后第1天即有患者口腔存在污垢殘留，第2天口腔異味3例，到拔除氣管插管共發(fā)生口腔異味18例(40.0%)；第5天見3例(6.7%)在咽頰部、舌面出現(xiàn)點(diǎn)狀潰瘍面, 2例(4.4%)患者出現(xiàn)唇皰疹，第6～13天發(fā)生霉菌9例(20.0%)，總的口腔感染發(fā)生率為37.8%。觀察組第6天發(fā)生口腔異味1例(2.1%)，到拔除氣管插管后發(fā)現(xiàn)皰疹1例(2.1%)，霉菌2例(4.3%)，總的口腔感染發(fā)生率為6.4%。應(yīng)用刷洗加沖洗法護(hù)理后，口腔異味、口腔感染發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的口腔護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為17.87、11.53，P均＜0.01)。

3 討論

口腔護(hù)理是保持口腔清潔、預(yù)防疾病的手段之一，被視作ICU中的一項(xiàng)常規(guī)的護(hù)理措施，其重要性也已得到廣泛的認(rèn)可。經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療的患者，常病情危重，生理功能紊亂，機(jī)體抵抗力降低，口腔自潔作用減弱，導(dǎo)致口腔內(nèi)微生物乘機(jī)在潮濕溫暖的口腔內(nèi)迅速繁殖，口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量明顯增加，同時(shí)由于氣管插管與牙墊的摩擦，極易引起口腔黏膜局部潰瘍、糜爛；大量抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)，助長了口腔細(xì)菌的異常繁殖，可導(dǎo)致支氣管炎、肺炎的發(fā)生。細(xì)菌的大量繁殖分解，產(chǎn)生吲哚、硫氫基及胺類等，引發(fā)口腔異味。

經(jīng)口氣管插管時(shí)，由于氣管導(dǎo)管的阻擋，傳統(tǒng)護(hù)理方法難以對(duì)牙內(nèi)面、舌下面、舌后根等死角部位進(jìn)行徹底清潔,以致分泌物殘留和牙表面的污垢不斷積累而產(chǎn)生口腔異味、口腔感染、牙菌斑。長期病重的患者其牙菌斑中的致病微生物更成為危重患者繼發(fā)口腔感染的重要原因之一[2]，單純的沖洗口腔不能有效去除牙菌斑。牙刷是正常人保持口腔衛(wèi)生的常用工具，也是去除牙菌斑、刺激黏膜最有效的用具之一。國外調(diào)查顯示，ICU病房護(hù)士使用牙刷為81.6%的非插管患者和38.9%的插管患者提供口腔護(hù)理[3]。本研究中，觀察組采用牙刷蘸取少量的復(fù)方氯己定含漱液對(duì)牙齒的內(nèi)外側(cè)面、咬合面進(jìn)行縱向、環(huán)形擦洗,有效清除牙齒表面及牙縫內(nèi)的污跡、牙菌斑。而應(yīng)用沖洗法使沖洗液不斷地循環(huán)流動(dòng)、振蕩、沖擊，使寄居或附著于口腔黏膜、舌、牙縫中的微生物脫落而被沖洗液沖出。

復(fù)方氯己定含漱液為復(fù)方制劑，每500ml含葡萄糖酸氯己定0.6g、甲硝唑0.1g，其中葡萄糖酸氯己定為消毒防腐藥，某些葡萄球菌、變異鏈球菌、唾液鏈球菌、白色念珠菌、大腸埃希菌和厭氧丙酸菌對(duì)其高度敏感，嗜血鏈球菌中度敏感，變形桿菌屬、假單胞菌屬、克雷白桿菌屬和革蘭陰性球菌低度敏感。葡萄糖酸氯己定對(duì)革蘭陽性和陰性菌的抗菌作用，比苯扎溴銨等消毒藥強(qiáng)，在血清、血液等存在時(shí)仍有效；低濃度時(shí)有抑菌作用，高濃度則有殺菌作用。甲硝唑通過其硝基在無氧環(huán)境中還原成氨基,而顯示抗厭氧作用、無毒性及不易產(chǎn)生耐藥性的優(yōu)點(diǎn)[4]。

誤吸和吸入性肺炎是刷洗加沖洗法在口腔護(hù)理中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，我們采取的預(yù)防措施是：在每次操作前正確放置患者體位，確認(rèn)導(dǎo)管氣囊的充盈度，確保沖洗液不進(jìn)入氣道；操作前先為患者吸凈痰液；操作中密切觀察患者的血氧飽和度、心率等生命體征，各項(xiàng)指標(biāo)并未因操作而引起變化；在沖洗過程中患者未出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺等現(xiàn)象；操作后注意聽診肺部呼吸音，必要時(shí)再次吸痰。本研究中因操作過程嚴(yán)格把關(guān)，無一例發(fā)生誤吸和吸入性肺炎。

[1]蔣海蓉.經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護(hù)理方法的臨床觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2006,35（5）：1.

[2]楊麗敏.機(jī)械通氣患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的分析與預(yù)防[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2008,3(2):52.

[3]Grap MJ，Munro CL ，Ashtiani B.Oral care interventions in critical care:frequency and documentation[J].Am J Crit Care，2003，l2(2):113-118.

[4]錢之玉.藥理學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000:326.