先天性心臟病圍術(shù)期護理體會

孫英芬 何 萍 (寧波市第二醫(yī)院 315010)

2006年10月至2008年3月我院收治并確診先天性心臟病(簡稱先心病)患者共45例，經(jīng)完善各項術(shù)前準備后，擇期在淺低溫流量灌注[30～32℃、2.8～3.0 L/(m2·min）]、全麻體外循環(huán)下行手術(shù)治療，術(shù)后進行重癥監(jiān)護，效果良好，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例中，男25例，女20例；年齡4～55歲，平均18歲。其中房間隔缺損18例(40.0%)，室間隔缺損15例(33.3%)，房間隔缺損(繼發(fā)孔型)、三尖瓣輕度關(guān)閉不全5例(11.1%)，動脈導(dǎo)管未閉4例(8.9%)，瓦氏竇瘤破裂、室間隔缺損、主動脈瓣輕度關(guān)閉不全2例(4.4%)，右心室雙出口、右心室流出道狹窄1例(2.2%)。所有患者均行X線胸片、超聲心動圖檢查，心臟聽診可聞及病理性雜音。

1.2 結(jié)果 除5例(11.1%)術(shù)后B超檢查顯示有少量心包積液外，余40例(88.9%)均恢復(fù)良好。45例經(jīng)治療和護理，均康復(fù)出院，平均住院10d。

2 圍術(shù)期護理

2.1 呼吸道管理 術(shù)前根據(jù)患者年齡、體重及肺活量設(shè)置呼吸機參數(shù)，選擇呼吸機型號。術(shù)后繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，以保證供氧，防止二氧化碳蓄積，減少耗氧量和減輕心臟負擔(dān)。根據(jù)動脈血氣分析值，逐步調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度維持在95%以上。吸痰時動作要輕柔，嚴格無菌操作，吸痰時間一般不超過5～10s/次，以免缺氧。本組45例回病房3～5h后，呼吸頻率及幅度恢復(fù)正常，心包、縱隔引流液量＜50ml/h，無低心排現(xiàn)象及嚴重心律失常，停呼吸機輔助呼吸，改氣管插管內(nèi)吸氧3～5L/min，0.5h后復(fù)查血氣分析，血氧飽和度(SaO2)＞95%，動脈血氧分壓(PaO2)＞70mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35～45 mmHg?；颊呙嫔t潤，肢體溫暖，聽診兩肺呼吸音對稱，自主呼吸平穩(wěn)，拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧3～5L/min。每2h叩拍肺部1次，利于咳出痰液，以防肺不張。

2.2 循環(huán)管理 及時補充血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定。使用左房壓(LAP)和中心靜脈壓(CVP)作為監(jiān)測前負荷的標準：LAP控制在12cmH2O左右，CVP控制在15cmH2O左右；監(jiān)測心排量(CO)、LAP、CVP值。本組有8例(17.8%)出現(xiàn)低心排現(xiàn)象，經(jīng)微泵持續(xù)應(yīng)用血管活性藥，并予強心、利尿，糾正水、電解質(zhì)酸堿紊亂等治療得以糾正。嚴密觀察每小時尿量、出入量，維持出入平衡。

2.3 管道管理 保持心包、縱隔引流管通暢，每15～30min擠壓1次，觀察引流液的量、色及性質(zhì)變化。如出血速度達200ml/h、胸腔引流量突然增加(300～500ml)，或有心包填塞征象應(yīng)考慮二次開胸探查。胃管可防治術(shù)后胃腸脹氣，便于觀察胃液性狀、胃管插入胃內(nèi)的長度以及是否固定妥當、及時發(fā)現(xiàn)有無上消化道出血。先心病術(shù)后常規(guī)采用頸內(nèi)靜脈、橈動脈測有創(chuàng)動脈壓，監(jiān)測外周血管阻力、心排量和有效循環(huán)血容量。有創(chuàng)動脈壓波形異常時，檢查測壓裝置系統(tǒng)中是否有空氣，導(dǎo)管內(nèi)有無小栓子、小塊組織形成或血管內(nèi)移位，以及換能器位置是否正確。用稀釋后的肝素水沖洗動脈置管，2h/次，妥善固定。

2.4 藥物管理 應(yīng)用心電監(jiān)護觀察心率、心律變化。血管活性藥需單獨一路靜脈輸入，快滴完時要及早配置，避免與其他藥物合用，尤其是堿性藥。加強巡視，發(fā)現(xiàn)有藥物外滲現(xiàn)象及時處理。本組有10例(22.2%)快速性房顫，HR 110～130次/min，應(yīng)用毛花苷C(西地蘭)效果不佳，后改用胺碘酮治療轉(zhuǎn)為竇性心率；3例(6.7%)心動過緩經(jīng)持續(xù)泵入異丙腎上腺素，加快心臟臨時起搏器的預(yù)設(shè)心率，2d后轉(zhuǎn)為正常心率。

2.5 體溫管理 體外循環(huán)結(jié)束后，仍需注意保暖，預(yù)防體溫下降，發(fā)生寒顫，以免消耗體力，增加心率，加重心臟負擔(dān)。體外循環(huán)后體溫也可反跳，這可能是致熱變性蛋白或多肽物質(zhì)引起，也是高熱時術(shù)后出現(xiàn)心動過速的原因之一。因此，體溫過高時要及時予以物理或藥物降溫，觀察體溫波動的趨勢。

2.6 其他 拔除氣管插管6h后開始進流質(zhì)食物，以后逐步恢復(fù)正常飲食，以高蛋白、高熱量、高維生素食物為主。開始進食時宜少量，以免引起腹脹、惡心。由于體外循環(huán)后血液稀釋、利尿藥的應(yīng)用、進食量的不足，易造成機體鈉、鉀離子的大量流失，且低鉀又易并發(fā)心律失常，所以及時補充鈉、鉀離子尤為重要。逐日增加下床活動量及次數(shù)，以不引起胸悶、氣促、勞累為宜。注意觀察患者有無神經(jīng)精神癥狀，減輕由于體外循環(huán)所致的幻想癥、多慮癥；要多與年齡小、不配合護理的患兒溝通，鼓勵其參加一些力所能及的活動，使其感到?jīng)]有完全依賴別人，以消除陌生環(huán)境造成的壓迫感。