護(hù)理記錄中的法律問題及對(duì)策

陳小萍 (浙江紹興縣中醫(yī)院 312065)

護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄，是護(hù)士在實(shí)施全面護(hù)理的過程中，對(duì)患者的生命體征、各項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行、護(hù)理措施的落實(shí)情況和結(jié)果反映的記錄。它反映了醫(yī)院的護(hù)理管理水平、護(hù)理質(zhì)量。尤為重要的是，在醫(yī)療事故實(shí)行舉證責(zé)任倒置的今天，護(hù)理記錄更是一個(gè)重要的法律依據(jù)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其護(hù)理病歷”。因此，在病歷公開化、法制化的今天，護(hù)士更應(yīng)牢記病歷書寫的基本要求：記錄要規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，充分體現(xiàn)病歷的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、科學(xué)性和法律性等特點(diǎn)。筆者現(xiàn)就我院近兩年來護(hù)理記錄中存在的一些問題作一下分析，并提出對(duì)策。

1 存在的問題

1.1 缺乏真實(shí)性 真實(shí)性是病歷的立足之本，也是其法律效力的根本所在。護(hù)理記錄應(yīng)是對(duì)病情觀察、醫(yī)囑處理、措施落實(shí)等過程的真實(shí)記錄。日常各種護(hù)理記錄的失真，常表現(xiàn)在以下幾方面：①醫(yī)護(hù)記錄不吻合。由于病史采訪對(duì)象不同，缺乏有效的醫(yī)護(hù)溝通等原因，導(dǎo)致對(duì)病情判斷、癥狀描述的不一致。②實(shí)際病情與護(hù)理記錄不吻合。如一名產(chǎn)婦產(chǎn)后4小時(shí)自解小便，感排尿不暢，而護(hù)理記錄中卻寫著“產(chǎn)婦產(chǎn)后4小時(shí)已自解小便，通暢”。③護(hù)理記錄中的書寫不一致。例如，在一重度妊娠水腫患者的護(hù)理記錄中寫著“患者生命體征穩(wěn)定，呼吸困難”。④其他。如為求方便，寫錯(cuò)護(hù)理記錄后進(jìn)行粘、刮，不按照規(guī)范增刪護(hù)理記錄，為片面追求病歷質(zhì)量重抄護(hù)理記錄。以上種種失去了護(hù)理記錄的真實(shí)性，實(shí)際上也已經(jīng)喪失了法律效力。

1.2 缺乏客觀性 在對(duì)患者進(jìn)行病情描述、用藥觀察等方面，缺乏客觀的數(shù)據(jù)記錄，而常常只憑書寫者個(gè)人的主觀判斷和估計(jì)。如有一妊娠劇吐患者，護(hù)理記錄中寫著“患者嘔吐頻，精神軟，胃納差”?！邦l、軟、差”都只是護(hù)士的主觀性描述，并沒有寫清嘔吐的次數(shù)、量、嘔吐物，也沒有寫清具體的進(jìn)食次數(shù)及進(jìn)食量。又如，對(duì)手術(shù)后返病房的接班護(hù)理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病人術(shù)中經(jīng)過順利，病情穩(wěn)定，安返病房”的描寫。病房護(hù)士并未參加手術(shù)，以上的描寫就顯得有點(diǎn)主觀了，而對(duì)于本班護(hù)理記錄應(yīng)做的關(guān)于手術(shù)名稱、麻醉方式、病人回病房時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間、傷口和引流情況、生命體征、以及術(shù)后注意事項(xiàng)等方面，卻缺少客觀的記錄和描述。

1.3 缺乏準(zhǔn)確性 ①在護(hù)理記錄中，往往重視操作性護(hù)理措施的記錄，對(duì)于非操作性的護(hù)理措施，如健康教育、重要的告知以及患者和家屬在告知后的選擇、意愿等往往不善于記錄或者有欠缺。有一“胎膜早破，胎頭未入盆”患者，入院時(shí)護(hù)士已經(jīng)告知“要嚴(yán)格臥床，床上大小便”，但是待產(chǎn)婦未加重視，認(rèn)為無此必要，私自起床上廁所，結(jié)果導(dǎo)致臍帶脫垂，胎兒死亡。在出現(xiàn)糾紛后，家屬及患者一口咬定護(hù)士沒有告知“必須床上大小便”，檢查護(hù)理記錄發(fā)現(xiàn)確實(shí)無此記錄，而當(dāng)班護(hù)士確認(rèn)已經(jīng)告知，但口說無憑，這樣就使自己和醫(yī)院陷入了非常被動(dòng)的局面。②在執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施具體護(hù)理措施時(shí)沒有準(zhǔn)確記錄時(shí)間，經(jīng)常表現(xiàn)出醫(yī)囑開立和護(hù)士執(zhí)行上的不符，或提前，或延后，或沒有按照要求具體記錄到分鐘。這些看似平常的記錄，在法制化的今天都具有重要的“舉證”作用。

1.4 缺乏及時(shí)性 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及《病歷書寫基本規(guī)范》都對(duì)病歷書寫在及時(shí)性方面做了明確的時(shí)間限制。①對(duì)于危急、重癥患者，由于搶救時(shí)緊張而忙亂，護(hù)士只顧及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑而忽略了病情變化的記錄，特別是關(guān)于時(shí)間方面的記錄。②在大量的日常一般性護(hù)理記錄中，由于護(hù)士工作量大而人手不足，常常出現(xiàn)先操作后補(bǔ)記的現(xiàn)象。例如，把一天中的臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行簽名，集中在下午進(jìn)行。對(duì)住院患者的護(hù)理記錄，只在一班中很短的一段時(shí)間內(nèi)集中書寫，而對(duì)于臨時(shí)的病情變化，缺乏記錄或是記錄不全。又或者由于護(hù)士沒有養(yǎng)成操作后及時(shí)簽名、記錄的良好習(xí)慣，導(dǎo)致簽名和記錄遺漏。例如，進(jìn)行物理降溫后在體溫單上無標(biāo)識(shí)，皮試后無結(jié)果以及無簽名。由于在及時(shí)性的執(zhí)行上存在欠缺，從而也影響到一份護(hù)理記錄的真實(shí)性、客觀性和準(zhǔn)確性。

1.5 缺乏完整性 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)、連續(xù)反映的特點(diǎn)。而在我們的日常護(hù)理記錄中，特別是在上一班次對(duì)患者采取治療和護(hù)理措施后，下一班次常常缺乏這一種動(dòng)態(tài)、連續(xù)的記錄。例如，一名產(chǎn)婦產(chǎn)后3天未解大便，前一班護(hù)士已經(jīng)告訴患者“多進(jìn)食蔬菜水果，多飲水，適量活動(dòng)”并有記錄。但在后幾班的護(hù)理記錄中，對(duì)于大便有無改善卻無記錄。又如，一手術(shù)后患者訴“疼痛”，遵照醫(yī)囑已肌內(nèi)注射“哌替啶100毫克”，而后續(xù)的護(hù)理記錄中卻未提及用藥后疼痛有無改善。像這種對(duì)于治療、護(hù)理措施的結(jié)果觀察，有時(shí)并不是在一個(gè)班次的記錄中能夠完成的，可能要相關(guān)到下一個(gè)或幾個(gè)班次的護(hù)理記錄，而我們多數(shù)護(hù)士只遵照常規(guī)的護(hù)理記錄書寫頻率，沒有根據(jù)具體的情況連續(xù)記錄，從而失去了護(hù)理記錄的完整性。

1.6 缺乏法律意識(shí) 未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)不得從事護(hù)士工作。但在實(shí)際工作中，由于護(hù)理工作量大，人手不足，許多畢業(yè)不久尚未取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士，或是已有工作經(jīng)驗(yàn)但多次都未通過執(zhí)業(yè)考試的護(hù)士，都在護(hù)理崗位上進(jìn)行獨(dú)立的當(dāng)班工作。于是就出現(xiàn)了大量的非執(zhí)業(yè)護(hù)士單獨(dú)書寫、單獨(dú)簽名的護(hù)理記錄。此外，一份護(hù)理記錄的法律性，其實(shí)也處處體現(xiàn)在書寫的真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整這五個(gè)方面，任何一方面的欠缺或錯(cuò)誤，都將降低護(hù)理記錄在法律上的效力。特別在醫(yī)療事故認(rèn)定實(shí)行舉證責(zé)任倒置，醫(yī)院作為舉證主體的今天，如果一份護(hù)理記錄喪失了法律性，那么也就失去了保護(hù)護(hù)士自身、保護(hù)醫(yī)院的重要法律意義。

2 對(duì)策

2.1 增強(qiáng)法律意識(shí)，提高自身保護(hù)能力 在社會(huì)法制化越來越明顯的今天，法制教育對(duì)于醫(yī)學(xué)界卻仍相對(duì)落后。由于護(hù)理記錄中出現(xiàn)的各種法律問題，常導(dǎo)致護(hù)士在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)不應(yīng)該承擔(dān)的、本可避免的法律責(zé)任[1]。大部分護(hù)士為了“寫護(hù)理記錄”而寫護(hù)理記錄，卻還沒有真正意識(shí)到一份合格的護(hù)理記錄在舉證責(zé)任倒置中的重要作用。因此，護(hù)士要認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》等各種與自身工作有關(guān)的法律、法規(guī)，充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄不僅可以反映一個(gè)護(hù)士的專業(yè)理論水平，更是一種重要的法律依據(jù)。將“依法行醫(yī)”這一觀念牢牢樹立起來，并認(rèn)真貫徹于日常工作中，自始至終站在法律的高度上來書寫每一份護(hù)理記錄。

2.2 加強(qiáng)綜合能力，提高觀察力 護(hù)士需要敏銳的觀察力，只有通過觀察，才能掌握服務(wù)對(duì)象的生理、病理、心理變化，獲得第一手的有價(jià)值的資料，作為診斷、治療、護(hù)理、健康教育和預(yù)防并發(fā)癥的依據(jù)[2]。護(hù)理過程中的觀察，是一種有目的、有系統(tǒng)的觀察，它需要以良好的專業(yè)知識(shí)和技能為基礎(chǔ)。因此通過各種在職教育、繼續(xù)教育、進(jìn)修學(xué)習(xí)，通過加強(qiáng)疾病的護(hù)理查房，通過各種經(jīng)常性的護(hù)理知識(shí)考核等，來努力提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。同時(shí)指導(dǎo)、督促每一位當(dāng)班護(hù)士要勤巡視，經(jīng)常深入病房，學(xué)會(huì)多看、多聽、多問、多想，學(xué)會(huì)勤于記錄、善于記錄，從而提高護(hù)理人員的評(píng)估、觀察能力和記錄的水平。

2.3 有效溝通，保證護(hù)理記錄的質(zhì)量 ①加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高患者對(duì)護(hù)士的信任度。患者對(duì)護(hù)士信任與否，直接影響護(hù)士收集資料的真實(shí)性。護(hù)士應(yīng)運(yùn)用各種有效的溝通技巧，與患者多接觸、多交流，及時(shí)了解并解決他們的需要，以取得患者的信任，掌握第一手的病史資料。既能保證記錄的真實(shí)性，同時(shí)也能實(shí)施因人、因病的護(hù)理。②加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，團(tuán)結(jié)協(xié)作。醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容相符、時(shí)間一致，這在病歷書寫的真實(shí)性要求中是至關(guān)重要的。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與醫(yī)生的病情記錄不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄的不相符。③加強(qiáng)護(hù)護(hù)溝通。護(hù)護(hù)之間的溝通，主要通過交接班來完成。因此，應(yīng)強(qiáng)化交接班意識(shí)，使全科護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到交接班無時(shí)限性，只要出現(xiàn)新問題，就要隨時(shí)交接，規(guī)范交接班內(nèi)容[3]。

2.4 合理排班，充分應(yīng)用人力資源 ①合理安排各班，保證床位護(hù)士與自己所管的患者能連續(xù)接觸。相對(duì)固定床位護(hù)士，使每個(gè)患者都有固定的護(hù)士管理，以便全面掌握患者的資料。由床位護(hù)士書寫階段性的護(hù)理記錄，值班護(hù)士書寫臨時(shí)性的護(hù)理記錄，以保證護(hù)理記錄的完整、及時(shí)、準(zhǔn)確。②爭(zhēng)取醫(yī)院管理層的支持，利用彈性排班、增加注冊(cè)護(hù)士等措施，解決護(hù)士的缺編問題。

2.5 改進(jìn)書寫方法 ①制定統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)每個(gè)?？频奶攸c(diǎn)，規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序，統(tǒng)一格式，取消主觀資料，增加數(shù)據(jù)等客觀資料的書寫，并根據(jù)病種、患者的護(hù)理重點(diǎn)，確定重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄。②嚴(yán)格遵守病歷修改的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真書寫，字跡清楚，嚴(yán)禁涂改，確有需要，經(jīng)修改后必須能辨認(rèn)原字跡，以求記錄的真實(shí)、客觀。

2.6 加強(qiáng)質(zhì)量控制 在每一位護(hù)士嚴(yán)格按照規(guī)范書寫的同時(shí)，建立從科室質(zhì)控員-護(hù)士長(zhǎng)-醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控小組-護(hù)理部自下而上的護(hù)理病歷質(zhì)量控制體系。把護(hù)理病歷質(zhì)量控制的重點(diǎn)，從終末轉(zhuǎn)移到環(huán)節(jié)和終末并重的雙控上，特別是更加重視前兩個(gè)科室內(nèi)的質(zhì)控環(huán)節(jié)，以加快病歷質(zhì)量的反饋，從而來保證護(hù)理記錄的高質(zhì)量。

[1]鄒寶儉，魯林花，屠美萍.護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(4):62.

[2]李光蘭，戴玉英.護(hù)理人員認(rèn)知能力的培養(yǎng)[J].護(hù)理與康復(fù)，2003，2(5):309.

[3]戚依平.護(hù)理交班中的缺陷與對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(1):50.