對蛛網(wǎng)膜下隙出血患者實施護理干預(yù)預(yù)防再出血的效果觀察

方秀蓮 (浙江省金華市中心醫(yī)院 321000)

蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)是多種原因所致的腦底部或脊髓表面血管破裂的急性腦血管病。再次發(fā)生出血是SAH的致命并發(fā)癥。為探討護理干預(yù)對減少SAH再出血發(fā)生率的影響，筆者對SAH患者采取了全程護理干預(yù)措施，取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科2005年1月至2008年6月住院的SAH患者186例，男119例，女67例；年齡29～61歲，平均年齡49.1歲。186例SAH患者均經(jīng)腰椎穿刺及CT確診，所有患者入院時神志清楚。

1.2 分組 將186例患者分為干預(yù)組和對照組各93例。兩組的年齡、性別、病情、用藥等大體一致。

1.3 治療方法 干預(yù)組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上采取有針對性的全程護理干預(yù)措施；對照組給予SAH常規(guī)藥物治療和疾病知識的一般宣教，配合常規(guī)護理。

2 護理干預(yù)內(nèi)容

2.1 入院時護理干預(yù) 將患者安排在離護士站最近的病房，保證患者的休息，也有利于病情的觀察與監(jiān)護。向患者及家屬介紹SAH的病因、發(fā)病機制、治療方法與預(yù)后等，重點宣教SAH再出血的常見誘因，要求其積極配合，避免發(fā)生再出血。

2.2 住院期間護理干預(yù)

2.2.1 保持大小便通暢 讓患者及家屬意識到用力排便的危險性，指導患者學會床上排便。詳細了解患者大便性狀、排便時間、飲食習慣、活動強度、衛(wèi)生習慣以及服藥情況，綜合分析，客觀評估，加強宣教[1]。指導習慣性便秘的老年人及使用脫水藥的患者在保證易于消化的前提下，多進食纖維素多的蔬菜如蘿卜、韭菜、芹菜、大白菜、油菜等；水果如蘋果、香蕉、梨等；雜糧如紅薯、燕麥、糙米等。忌食辛辣刺激食品及少食易產(chǎn)氣的食品。每日清晨空腹飲溫水300～500ml有助于腸蠕動。指導患者做順結(jié)腸走行方向的腹部環(huán)形按摩，每日至少3次，每次10～15分鐘。大便干結(jié)者可試用開塞露通便或遵醫(yī)囑使用胃腸動力藥，如西沙必利，促進胃腸蠕動[2]。必要時采用人工協(xié)助排便及低壓灌腸。但操作須謹慎，應(yīng)嚴密觀察病情變化。

2.2.2 預(yù)防呼吸道感染 指導患者根據(jù)天氣變化及時增減衣服，控制陪護人員，病室定時開窗通風，預(yù)防上呼吸道感染，避免用力打噴嚏、咳嗽動作，有呼吸系統(tǒng)感染者應(yīng)加強抗感染治療。

2.2.3 重視血壓的控制 了解患者的高血壓病史、日常用藥及血壓控制情況。嚴格按醫(yī)囑正確使用降壓藥物，并觀察血壓的變化及降壓藥物的副作用。

2.2.4 保持情緒穩(wěn)定 向患者及家屬、探視者介紹SAH的有關(guān)知識，說明情緒對本病的影響，并告之頻繁的探視容易引起患者的情緒波動，極易引發(fā)再出血，應(yīng)減少探視，控制探視人數(shù)及時間，要求探視者避免談?wù)撘滓鸹颊呒?、緊張、焦慮等情緒變化的話題，如經(jīng)濟問題等。

2.2.5 嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)程 護理人員在做每一項操作前應(yīng)先在治療室準備好物品，操作前向患者詳細說明操作的目的、操作過程、注意事項、開啟監(jiān)護儀發(fā)出的一些聲響及場景變化。特別是在患者熟睡中進行護理操作應(yīng)格外小心，應(yīng)輕聲呼喚，避免突然叫醒，患者受驚嚇而誘發(fā)再出血。

2.2.6 加強再出血高危期的病情觀察 嚴密觀察患者的生命體征、神志、瞳孔、肢體活動變化。發(fā)現(xiàn)患者在有明顯誘因后出現(xiàn)意識改變、頭痛劇烈伴惡心嘔吐、血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則、雙瞳孔不等大等顱內(nèi)壓升高征象時，應(yīng)立即建立靜脈通道，并通知醫(yī)生處理。

2.3 康復期及出院護理干預(yù) SAH再出血發(fā)生于康復期雖然少見，但醫(yī)護人員及患者都不應(yīng)麻痹大意，本資料中1例(1.08%)在發(fā)病后第28天因情緒激動再出血而搶救無效死亡?？祻推诩俺鲈簳r應(yīng)加強宣教，避免一切易引起血壓升高及顱內(nèi)壓增高的因素，如用力排便、劇烈咳嗽及活動、情緒激動、驚嚇等，高血壓患者應(yīng)堅持降壓治療；對50歲以下的SAH患者，應(yīng)進行腦血管造影必要性的宣教，以明確病因，早期手術(shù)治療，減少再出血發(fā)生。

3 結(jié)果

經(jīng)過治療和一系列護理干預(yù)措施的實施，大部分患者進入康復期，兩組186例蛛網(wǎng)膜下隙出血患者中共有26例發(fā)生再出血，死亡20例(10.8%)。其中干預(yù)組再出血8例(8.6%)，死亡5例(5.4%);對照組再出血18例(19.4%)，死亡15例(16.1%);兩組再出血發(fā)生率和病死率比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為4.471，5.602;P＜0.05)。26例再出血發(fā)生時間：病后7天內(nèi)發(fā)生再出血2例(7.7%)，8～14天15例(57.7%)，15～21天5例(19.2%)，22～28天4例(15.4%)。

4 討論

各種原因如用力排便、咳嗽、重體力活動及劇烈運動均可使腹內(nèi)壓升高，血流加快，致血管壁壓力增大，血管破裂誘發(fā)再出血。根據(jù)應(yīng)激學說，當機體受到外界強烈刺激時而發(fā)生一系列病理反應(yīng)，精神緊張和情緒激動，使神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫三種機制平衡失調(diào)，導致交感神經(jīng)興奮，血管痙攣，誘發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂導致出血。本資料中對照組2例(2.2%)因室外巨大的噪聲刺激而再出血死亡。5例(5.4%）在情緒激動后再出血：干預(yù)組1例(1.1%)與家人吵架后再出血死亡；對照組1例(1.1%)因朋友探視后情緒激動發(fā)生再出血；干預(yù)組1例(1.1%)出院前一晚情緒激動引發(fā)再出血而死亡；對照組2例(2.2%)因鄰床重病患者死亡而致情緒緊張誘發(fā)再出血。血壓過高加重了血管壁內(nèi)彈性纖維受損，使血管破裂的危險性增高。本資料中對照組1例(1.1%)、干預(yù)組2例(2.2%)由此誘因而發(fā)生再出血。過早下床活動破壞了SAH后血管組織的修復發(fā)生再出血，對照組1例(1.1%)、干預(yù)組2例(2.2%)因不聽醫(yī)護人員的再三勸阻，在發(fā)病后3周左右下床活動導致再出血。

綜上所述，實施護理干預(yù)后，再出血的發(fā)生率較對照組明顯減少，特別是關(guān)注了病室安置、情緒變化、腹內(nèi)壓增高因素對再出血的影響，使這些SAH再出血的誘因得到了關(guān)注和預(yù)防。但臨床工作中還應(yīng)進一步注意康復期護理宣教，以最大限度降低SAH再出血的發(fā)生率。

[1]鄭鳳君，葉澄萍，羅云英.腦卒中患者便秘的早期康復護理326例[J].中國實用護理雜志，2004，20（4）：32.

[2]黃輝德，任吉蘭，王玲.西沙必利治療便秘臨床分析[J].中國藥學雜志，1997，32（7）：436-437.