有關(guān)胃食管反流的幾個(gè)問(wèn)題

吳鐵鏞 中日友好醫(yī)院 主任醫(yī)師

自從“胃食管反流病(GERD)”一詞傳入中國(guó)后，部分臨床醫(yī)生遇到患者有反酸、燒心癥狀時(shí)均診斷為GERD。由于病史詢問(wèn)不全面，輔助檢查不完全，體檢不仔細(xì)，常導(dǎo)致誤診或漏診。筆者現(xiàn)就讀者關(guān)心的有關(guān)GERD的幾個(gè)問(wèn)題答復(fù)如下：

一、胃食管反流因何而發(fā)生？

1.橫膈食管裂孔解剖：人體橫膈中央處有一裂孔，食管通過(guò)此孔下行與胃相連接，故稱此孔為“食管裂孔”。食管裂孔系由數(shù)條帶狀肌肉圍成。食管與胃的連接處稱之為“齒狀線”，健康人的齒狀線位于食管裂孔下約4cm處，即腹段食管長(zhǎng)約4cm，胃底緊靠著食管末段。食管腔的下1/3處尚有一“高壓區(qū)”，此處腔內(nèi)壓力高于胃底壓力。食管裂孔的解剖結(jié)構(gòu)和食管高壓區(qū)的存在，都是為了防止胃內(nèi)容物向食管腔內(nèi)反流。

2.抗胃食管反流的結(jié)構(gòu)和功能受損：由于某些慢性病的潛入或長(zhǎng)期過(guò)量飽餐，可促使食管裂孔出現(xiàn)松弛和增寬。某些外傷(胸腹部受到劇烈沖撞，或自高處跌下且臀部著地)，可引發(fā)食管裂孔突發(fā)撕裂。當(dāng)食管裂孔發(fā)生松弛、增寬或撕裂，本位于食管裂孔下的齒狀線和部分胃底借助腹腔壓力可上移到食管裂孔之上。在呼吸過(guò)程中部分胃底可在食管裂孔處上下移動(dòng)，食管裂孔越松弛，齒狀線上移越多。這種病癥在1960年以后稱之為“食管裂孔疝”，常易發(fā)生胃食管反流和反流性食管炎。

3.上消化道某處發(fā)生“梗阻”：亦是引發(fā)胃食管反流的病因，如腫瘤、潰瘍、扭轉(zhuǎn)(胃部)或生理功能異常(賁門(mén)失弛緩)等。

二、哪些疾病可發(fā)生胃食管反流？

1.上消化道疾?。菏彻芰芽尊?、潰瘍病、食管巨大憩室、胃石、胃扭轉(zhuǎn)、十二指腸腫瘤、賁門(mén)癌、胃癌、賁門(mén)失弛緩等。

2.消化系統(tǒng)疾病術(shù)后：胃大部切除術(shù)、賁門(mén)切除術(shù)、膽囊切除術(shù)后等。

3.胰腺、膽囊疾?。阂认傺住⒁认侔?、膽石癥。

4.心臟?。盒募」Ｋ馈?/p>

5.肺部疾?。褐夤芟?、慢性支氣管炎。

6.免疫系統(tǒng)疾病：皮肌炎、硬皮病等。

7.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。禾悄虿?。

8.腎病：腎功能不全。

9.便秘。

從上面的資料看，有反酸、燒心癥狀的患者有些慢性病早已診斷，而有些疾病尚未被診斷出來(lái)。多數(shù)上消化道疾病借助胃鏡檢查容易鑒別，而其他臟器疾病就容易漏診或診斷延誤。因此，醫(yī)生在接待有反酸、燒心的患者時(shí)，要隨時(shí)警惕胃食管以外潛在的疾病。

三、如何診斷？

僅依靠胃鏡對(duì)“反流性食管炎”的診斷和臨床上應(yīng)用抑酸藥物后癥狀減輕，尚不能肯定就是“GERD”。請(qǐng)參看下面的病例介紹。

例1 女，33歲，因進(jìn)食時(shí)第一口有阻礙感伴反酸、燒心在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做胃鏡，診斷為“反流性食管炎”，長(zhǎng)期間斷服用抑酸藥物無(wú)效。病后3年在我院行鋇餐食管造影，診為“賁門(mén)失弛緩癥”。經(jīng)水囊擴(kuò)張治療后病情明顯好轉(zhuǎn)。

點(diǎn)評(píng)：①當(dāng)吞咽困難程度輕時(shí)，若僅關(guān)注反酸、燒心則易發(fā)生誤診；②賁門(mén)失弛緩癥在行胃鏡時(shí)，鏡頭可無(wú)任何阻力通過(guò)賁門(mén)，若不注意察看食管寬度和食管有無(wú)蠕動(dòng)，則易誤診為“食管炎”；③門(mén)診不仔細(xì)，胃鏡檢查不認(rèn)真，造成誤診達(dá)3年，值得汲取此教訓(xùn)。

例2 男，48歲，因患肺炎住院治療，病愈后因胃脘不適、反酸、燒心，診斷為“反流性食管炎”，胃鏡診為“胃癌”(BorrmannⅢ)。病后食欲正常，體重未減。

點(diǎn)評(píng)：①本例若不做胃鏡檢查，胃癌的診斷肯定會(huì)延誤一段時(shí)間;②若使用抑酸藥物，患者癥狀會(huì)有減輕或消失；③胃鏡的適應(yīng)證應(yīng)放寬，胃癌的癥狀常不典型，早作診斷，早切除，預(yù)后會(huì)更理想。

例3 女，72歲，進(jìn)餐后出現(xiàn)上腹痛，伴反酸、燒心，胃鏡示“反流性食管炎”，長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑酸藥，腹痛未緩解，4個(gè)月后住院進(jìn)一步檢查。血尿淀粉酶稍高于正常值，診斷為胰腺炎。給予禁食7天，輸液治療，腹痛消失，未再反酸。隨訪4年，未見(jiàn)病情復(fù)發(fā)。

點(diǎn)評(píng)：①有反酸、燒心，胃鏡診斷為“反流性食管炎”，門(mén)診醫(yī)生一直就按GERD治療，不能說(shuō)“治療不當(dāng)”；②當(dāng)治療一段時(shí)間后，腹痛未緩解，且有加重，治療方案不改，鑒別診斷未做，不能不說(shuō)“診療有誤”；③有腹痛癥狀時(shí)醫(yī)生從未進(jìn)行腹部體檢，這應(yīng)是醫(yī)生不小的失誤。

例4 男，65歲，因上腹隱痛，反酸、燒心，胃鏡示“反流性食管炎”。服奧美拉唑1個(gè)月余，食欲下降，體重減輕(3kg)，上述癥狀不減，收住院診治。經(jīng)CT檢查，診斷為胰腺癌。

點(diǎn)評(píng)：①胰腺炎、胰腺癌均可引起反酸、燒心癥狀；②入院查臍左上腹部飽滿感，而在門(mén)診并未行腹部檢查，是很不應(yīng)該的；③若只認(rèn)“反酸、燒心”癥狀，只認(rèn)胃鏡的反流性食管炎診斷，引發(fā)本例診斷的延誤是不可避免的。

例5 男，56歲，因惡心、反酸、背痛1天就診，入院后按食管炎服藥治療無(wú)效，當(dāng)日晚心電圖示“急性心肌梗死”。

點(diǎn)評(píng)：①患者無(wú)高血壓病史，無(wú)腹痛、胸痛癥狀，僅有輕微上消化道癥狀，很難一下就想到心臟病問(wèn)題，但患者有背痛癥狀，這一點(diǎn)并未引起醫(yī)生的注意；②年齡稍大，看來(lái)對(duì)心梗的診斷還要警鐘長(zhǎng)鳴！

例6 男，62歲，因反酸、燒心在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“GERD”，給予抑酸藥治療。2個(gè)月后癥狀無(wú)減輕，經(jīng)胃鏡檢查示“賁門(mén)癌”。來(lái)北京手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)病灶周圍已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

點(diǎn)評(píng)：①當(dāng)出現(xiàn)反酸、燒心癥狀時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取做胃鏡檢查，年齡長(zhǎng)者更應(yīng)早做；②本例若早做胃鏡，可能手術(shù)治療時(shí)間會(huì)提前2個(gè)月。

例7 男，40歲，中上腹無(wú)規(guī)律隱痛伴反酸、燒心3周，門(mén)診診斷為GERD，服用質(zhì)子泵抑制藥幾天后癥狀緩解而停藥。3個(gè)月后上述癥狀再顯，腹痛較前加重，胃鏡檢查示“十二指腸球部潰瘍活動(dòng)期”，潰瘍直徑約1cm。

點(diǎn)評(píng)：①反酸、燒心的癥狀可由多種疾病引起，不同疾病用藥選擇不同，用藥時(shí)間長(zhǎng)短也不相同；②胃鏡檢查應(yīng)該是有利于鑒別診斷，有利于合理的正規(guī)治療。

例8 男，58歲，胃脘脹痛1個(gè)多月伴反酸、燒心，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診為GERD，服藥后癥狀減輕不明顯來(lái)北京就診?；颊?個(gè)多月體重減輕2kg，食欲減退。查體：腹平軟，未觸及淺表淋巴結(jié)，右上腹有輕壓痛，肝脾未捫及。胃鏡檢查：①反流性食管炎；②十二指腸癌(經(jīng)病理證實(shí))。

點(diǎn)評(píng)：①不做任何檢查，經(jīng)常使用“GERD”診斷，易造成誤診、漏診；②要仔細(xì)詢問(wèn)癥狀，對(duì)年長(zhǎng)者需警惕潛在腫瘤。

四、胃食管反流病治療的重點(diǎn)應(yīng)放在何處？

胃食管反流時(shí)?？梢l(fā)“反流性食管炎”，除手術(shù)因素外，多數(shù)系由于食管抗反流的功能減退或消失，多是由于食管裂孔增寬、松弛而引發(fā)胃內(nèi)容物向食管反流。目前尚無(wú)任何藥物能使食管裂孔縮窄，臨床上常使用的藥物多是以減低胃液酸度，從而降低強(qiáng)酸對(duì)食管黏膜的刺激和損傷。因此，胃食管反流的治療重點(diǎn)應(yīng)放在“生活調(diào)理”上。不把“生活調(diào)理”放到主導(dǎo)位置上，藥物的療效也不會(huì)理想。長(zhǎng)期服用抑酸藥物，特別是質(zhì)子泵抑制藥，還有不少副作用和不良反應(yīng)。

生活調(diào)理主要從以下4個(gè)方面去做：①食量控制好，進(jìn)餐要慢、要定時(shí)，不宜過(guò)飽，出現(xiàn)饑餓感時(shí)可在餐后2小時(shí)少許加餐，避免暴飲暴食；②品種選擇好，太甜、太油、太辣、太黏、太稀的食物不是不可以選用，但要有度，要自我對(duì)照，量力而行，以餐后不出現(xiàn)不適癥狀為宜，粥要少喝。甜食易引發(fā)反酸和胃脹，少食為佳；③體位調(diào)整好，飯后可散步，不坐矮凳，午飯后可在“躺椅”上休息、讀報(bào)、看電視。避免餐后彎腰或蹲位，夜間可依自身情況將上半身稍抬高20度左右，臀部用物頂住，以免熟睡后身體下滑；④大便調(diào)理好，要保持每日定時(shí)解大便1次，保證飲水量，多吃蔬菜。此外，肥胖、抬重物、束腰、吸煙、飲用氣體飲料、妊娠中后期等均是誘發(fā)胃食管反流的因素。飲酒更會(huì)損傷食管黏膜。

藥物的選用：藥物可在出現(xiàn)癥狀時(shí)短時(shí)間服用，癥狀緩解后停用。常用有胃動(dòng)力藥和抑酸藥，可選用H2受體拮抗藥，不宜長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制藥。當(dāng)有燒心時(shí)咀嚼鋁碳酸鎂片1～2片，2～3分鐘即可起效。