危重患者的早期營養(yǎng)支持治療要點(diǎn)

曾俊峰 龍 勇 (江西宜春市人民醫(yī)院 336000)

營養(yǎng)支持治療是ICU中的基本治療措施之一，通過早期合理的營養(yǎng)支持治療，可以防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合，提高機(jī)體免疫力，改善臨床預(yù)后，從而降低患者病死率及感染發(fā)生率，縮短住院時間和降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。

一、危重患者營養(yǎng)支持的目的

供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；調(diào)節(jié)代謝紊亂，提高免疫力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。營養(yǎng)支持雖不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥患者嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變，但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止并發(fā)癥。

二、危重患者營養(yǎng)支持的時機(jī)

嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增加，營養(yǎng)狀況迅速下降，并出現(xiàn)一系列代謝紊亂。對危重癥患者來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要；在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機(jī)，還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。在存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。任何形式的營養(yǎng)支持，均應(yīng)配合嚴(yán)格控制血糖水平(≤ 8.3mmol/L)。

三、營養(yǎng)支持的途徑

根據(jù)營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持(通過外周或中心靜脈途徑)與腸內(nèi)營養(yǎng)支持(通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑)兩種。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由腸外營養(yǎng)支持為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。有關(guān)外科重癥患者營養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，另外10%可接受兩種混合形式的營養(yǎng)支持，其余的10%胃腸道不能使用?？傊?，經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥患者首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。

四、危重患者能量補(bǔ)充原則

早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充，隨著對機(jī)體代謝過程認(rèn)識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑及給予方式，對疾病的預(yù)后有著不同的影響。例如不同蛋白質(zhì)(氨基酸)對于細(xì)胞生長與修復(fù)、多種酶系統(tǒng)活性、核酸代謝、細(xì)胞因子產(chǎn)生、免疫系統(tǒng)功能影響各異；而不同脂質(zhì)的代謝則對于細(xì)胞膜的功能和穩(wěn)定，各種甾體激素與性激素水平，以及眾多炎性介質(zhì)和凝血過程有著不同的作用。碳水化合物在不同疾病狀態(tài)和疾病不同時期的代謝也不一致。而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作用之外，還具有清除氧自由基的功能。因此，現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范圍，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)重癥患者有效的營養(yǎng)支持的保障。不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，其能量需求亦是不同的。應(yīng)激早期合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥患者，能量供給在84～105kJ/(kg.d)，被認(rèn)為是大多數(shù)重癥患者能夠接受并可實(shí)現(xiàn)的能量供給目標(biāo)。對ICU患者來說，營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重癥患者應(yīng)根據(jù)其理想體重計(jì)算所需能量。對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥患者，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾樱駝t將難以糾正患者的低蛋白血癥。

五、危重患者營養(yǎng)支持禁忌證

1.腸外營養(yǎng)支持禁忌證。①早期復(fù)蘇階段，血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎衰竭，存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。

2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證。①腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔;②嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加反流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化;③對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。