腹腔鏡下去頂術(shù)治療腎囊腫20例效果觀察

鎖錦江 (浙江長興縣人民醫(yī)院 313100)

2007-2009年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院及本院采用腹腔鏡下去頂術(shù)治療腎囊腫20例，療效滿意，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男8例，女12例;年齡45～75歲，平均52歲。19例(95.0%)為單純性腎囊腫，單側(cè)發(fā)病，左側(cè)11例，右側(cè)8例；囊腫位于腎臟上極6例，背側(cè)13例。1例(5.0%)為多囊腎。囊腫直徑為5～10cm，平均6.8cm。12例(60.0%)有不同程度的腰痛癥狀，8例(40.0%)體檢發(fā)現(xiàn)。全部患者均經(jīng)B超、CT等檢查，2例(10.0%)加逆行腎盂造影(RGP)確診。經(jīng)證實囊腫與腎集合系統(tǒng)不相通。術(shù)后病檢證實均為良性病變。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前清潔灌腸，全身麻醉或硬膜外麻醉，取術(shù)側(cè)向上側(cè)臥位，抬高腰橋。于腋中線髂嵴上2cm處切開皮膚約3cm，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜，食指探入分離腹膜后間隙，放入后腹膜擴(kuò)張器，充水800ml左右，維持5min，建立后腹膜腔間隙。運(yùn)用內(nèi)視鏡在后腹腔內(nèi)辨認(rèn)腰大肌、腎、輸尿管、腹膜和有關(guān)血管的位置。在腋中線髂嵴上2cm置入10mm Trocar，縫合密閉切口，充盈二氧化碳?xì)怏w，置入監(jiān)視鏡，然后分別于腋后線肋緣下和腋前線肋緣下穿刺，置入Trocar。打開脂肪囊，游離腎臟找到腎囊腫部位。以腰大肌為標(biāo)志，找到腎臟背側(cè)所在位置，剪開腎周筋膜，推開腎周脂肪，根據(jù)囊腫位置，沿腎臟表面向上或向下游離腎周脂肪，找到囊腫，充分暴露囊腫頂壁，穿刺吸凈囊內(nèi)液。吸出囊液后，將腹腔鏡伸入囊腫內(nèi)觀察有無病變，鉤除或剪除囊腫頂壁，出血處電凝止血，腎周留置創(chuàng)腔引流管,排凈腹膜后腔氣體，關(guān)閉切口。

1.3 結(jié)果 本組20例，除1例(5.0%)因粘連明顯、分離時出血多改開放性手術(shù)獲得治愈外，其余19例(95.0%)均獲得成功。手術(shù)時間40～110min，平均70min。手術(shù)失血30～110ml，平均60ml。術(shù)后24h可起床，第2～3天拔除創(chuàng)腔引流管，術(shù)后平均住院時間為6d。術(shù)后隨訪3～12個月，B超證實囊腫均完全消失，囊腫無復(fù)發(fā)。

2 討論

單純性腎囊腫成人患病率高，腎囊腫較小或無癥狀者一般可不予治療，臨床隨訪觀察即可。囊腫直徑超4cm伴有腰部不適時應(yīng)考慮手術(shù)。以前采用開放性腎囊腫去頂術(shù)，療效雖可靠，但此術(shù)式創(chuàng)傷大，患者康復(fù)時間長。經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化劑治療，雖然創(chuàng)傷小，但復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多。腹腔鏡技術(shù)自20世紀(jì)90年代開始在泌尿外科領(lǐng)域中逐漸得到應(yīng)用；與同期開放手術(shù)患者相比，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中失血及術(shù)后住院時間均顯著少于開放手術(shù)[1]。

腎囊腫去頂術(shù)的目的主要是縮小囊腫體積，緩解囊腫膨脹壓迫造成的并發(fā)癥癥狀。我們認(rèn)為，對于囊壁的處理,不必一定追求距腎實質(zhì)0.5cm處切除囊壁，適當(dāng)多留一些囊壁可減少腎實質(zhì)出血和損傷，并有利于術(shù)中操作，縮短手術(shù)時間。囊壁邊緣用電刀處理后一般不出血，囊底不宜電灼或分離，以免損傷集合系統(tǒng)而導(dǎo)致漏尿。對于囊腫位于腎實質(zhì)中囊腫口較小的，可以在切除囊壁后放入部分脂肪組織以防止復(fù)發(fā)。對于囊腫位于腎實質(zhì)上級的可以多分離腎周組織以充分暴露囊壁。

單純性腎囊腫的腹腔鏡手術(shù)治療，應(yīng)注意：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對腹腔鏡技術(shù)掌握較好的可以適當(dāng)放寬手術(shù)指征;禁忌證有感染性腎囊腫，局部粘連較重或有后腹腔手術(shù)史，疑有惡變的腎囊腫。②手術(shù)路徑的選擇，經(jīng)后腹膜腔途徑是最理想的方法[2]，經(jīng)后腹膜腔途徑，腰部三個穿刺通道的間距應(yīng)盡可能遠(yuǎn)，使之形成三角狀排列，否則身體與工作器械間易形成交叉，增加操作難度。經(jīng)后腹膜腔途徑，腰大肌是很重要的解剖標(biāo)志，腎周筋膜切線應(yīng)靠腎臟背側(cè)，且平行于腰大肌方向切開，以避免損傷腹膜。囊腫去頂邊緣離腎實質(zhì)邊緣較開放性手術(shù)稍遠(yuǎn)，否則易損傷腎實質(zhì)，鏡下止血困難。

本組有1例多囊腎行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后效果好。關(guān)于多囊腎的手術(shù)治療問題，存在分歧，但出現(xiàn)以下情況均應(yīng)手術(shù)治療：①有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腰部疼痛不適，經(jīng)保守治療無效；②血壓小于180/105mmHg，服用降壓藥物能控制在正常范圍；③腎功能測定在正常范圍；④X線、B超或CT檢查提示腎臟集合系統(tǒng)受壓，囊腫最大直徑>4cm者[3]。

[1]楊江根，蘭文崗.腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫23例療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2000，15(6):258-259.

[2]李文，徐友明，余建華，等.經(jīng)后腹膜腔與開放性腎囊腫去頂術(shù)療效比較[J].臨床泌尿外科雜志，2002，17(7):322.

[3]王健，邵世修，楊彬.腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療常染色體顯性遺傳性多囊腎病[J].實用醫(yī)藥雜志,2008，25(1):23-24.