闌尾切除術(shù)后腸梗阻37例臨床分析

吳桂保

江蘇省金壇市社頭衛(wèi)生院外科 金壇 213231

闌尾切除術(shù)后腸梗阻37例臨床分析

吳桂保

江蘇省金壇市社頭衛(wèi)生院外科 金壇 213231

闌尾炎 術(shù)后并發(fā)癥 腸梗阻 預(yù)防措施

急性、慢性闌尾炎是外科常見病,一般不難做出正確的診斷,但若錯過手術(shù)時機或術(shù)中處理不當(dāng),將導(dǎo)致術(shù)后近、遠期腸梗阻[1]。1998年 11月 ～2008年11月我院和江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院共行闌尾切除手術(shù)3126例,其中術(shù)后發(fā)生近、遠期腸梗阻 37例,發(fā)病率1.18%。本文對37例闌尾切除術(shù)后腸梗阻的原因作一分析,探討其臨床特點及其診斷與治療方法。

1 臨床資料

本組 37例,男 23例,女 14例,年齡 4～72歲,平均 35歲。首次闌尾切除均經(jīng)病理證實,慢性單純性闌尾炎 1例,急性單純性闌尾炎 2例,急性化膿性闌尾炎 13例,急性壞疽性闌尾炎伴穿孔19例,闌尾周圍膿腫形成2例。腸梗阻手術(shù)距首次闌尾手術(shù)時間術(shù)后 4天 ～8年。近期闌尾切除3個月內(nèi)發(fā)生腸梗阻 29例,超過3個月遠期腸梗阻8例。

2 治療方法與結(jié)果

37例中,21例采取保守治療得以治愈,包括禁食、胃腸減壓、經(jīng)胃管注入石蠟油和四磨湯中藥、腸外營養(yǎng)支持、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡,以及應(yīng)用廣譜抗生素、解痙劑(山茛菪堿)及腎上腺皮質(zhì)激素等。16例保守治療失敗行手術(shù)治療,行腸粘連松解7例,部分小腸切除 9例,手術(shù)后均恢復(fù)正常。本組無死亡病例。保守和手術(shù)治療的治愈時間平均分別為12、17天。

3 討 論

3.1 闌尾切除術(shù)后發(fā)生腸梗阻的原因 腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物、漿膜面的損傷,并由此產(chǎn)生的腸管的廣泛粘連是產(chǎn)生術(shù)后腸梗阻的基礎(chǔ),這類腸梗阻既有機械因素,又有腸動力障礙因素。對于常見的闌尾炎,由于其自身的病理特點更易并發(fā)腸梗阻,闌尾的炎癥波及盲腸、腹膜及其鄰近組織,使闌尾及其周圍腸管和腹膜充血水腫,嚴重時漿膜層破壞甚至發(fā)生穿孔,使粘連因素大為增加。手術(shù)損傷腹膜的壁層和/或臟層,從而激活了腹膜中含有的大量吞噬細胞和中性粒細胞,導(dǎo)致一系列的免疫反應(yīng),產(chǎn)生各種細胞因子、炎癥介質(zhì)如成纖維細胞因子、轉(zhuǎn)移生長因子、白三烯等,導(dǎo)致粘連的發(fā)生,腸管空氣暴露、手術(shù)探查以及滑石粉等無菌性炎癥物質(zhì)的殘留均可引發(fā)腸粘連和梗阻。

右下腹有較多的粘連基礎(chǔ)。此區(qū)是闌尾先天發(fā)育和轉(zhuǎn)變的場所,回腸遠端淋巴組織豐富亦是炎癥好發(fā)區(qū)?；孛げ渴悄c系膜末梢血運,上腹?jié)B液可借腸系膜走行方向和右結(jié)腸旁溝流至右下腹。諸方因素均可視為闌尾手術(shù)后發(fā)生腸粘連、梗阻的病理基礎(chǔ)。

闌尾切除術(shù)后近期腸梗阻,以手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)炎癥等原因的刺激導(dǎo)致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力障礙性因素同時并存的炎性腸梗阻為多見[2],本組壞疽穿孔性闌尾炎術(shù)后腸梗阻發(fā)生率明顯高于其他輕癥闌尾炎。早期腸梗阻的其他因素還有:關(guān)腹時腸管被誤縫至腹壁切口上、腹腔引流管壓迫腸管、闌尾殘株炎、闌尾切除術(shù)后回盲部炎性假瘤形成、闌尾炎并存結(jié)腸癌致后者漏診。

闌尾切除術(shù)后遠期,由于先前的腸粘連基礎(chǔ)不能自行松解,當(dāng)患者飽食、腹部受涼、劇烈運動后,會誘發(fā)腸梗阻反復(fù)發(fā)生,多次發(fā)作者最終需要手術(shù)才能恢復(fù)腸管的通暢。本組遠期梗阻的手術(shù)率(6/8)遠高于近期腸梗阻(10/29),可見一斑。

3.2 診斷與治療 闌尾切除術(shù)后腸梗阻診斷標準是:①有近、遠期闌尾切除手術(shù)史;②術(shù)后有排氣、排便,但進食后出現(xiàn)腹脹、腹痛,肛門停止排氣、排便,有不同程度的惡心、嘔吐,腹脹均勻,無明顯腸型及蠕動波,腸鳴音減弱;③腹部立臥位 X線平片檢查有不全性腸梗阻,小腸壁廣泛水腫、增厚、粘連,腸腔內(nèi)積液及腹腔內(nèi)滲出等表現(xiàn);④排除絞窄性腸梗阻和其他典型病況。

依據(jù)診斷標準,診斷并不困難,在術(shù)后 3周內(nèi)出現(xiàn)的腸梗阻以炎性腸梗阻多見,創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出,大多數(shù)患者待炎癥消除后梗阻即可逐步解除,如果此時急于手術(shù),往往會因腹腔粘連嚴重而根本無法進入腹腔,如強行分離,易造成腸管破裂,而且術(shù)后易再次出現(xiàn)腸梗阻。在治療上采用非手術(shù)療法取得滿意的結(jié)果,應(yīng)用抑制炎癥反應(yīng)及減輕水腫的藥物,如生長抑素、糖皮質(zhì)激素等,同時予持續(xù)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持等治療,適當(dāng)靜脈應(yīng)用山莨菪堿,避免使用止痛、麻醉藥物,以免加重腸梗阻,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,糾正低蛋白血癥,給予廣譜抗生素。

病程超過 3個月的遠期粘連性腸梗阻,一旦發(fā)生,容易反復(fù)出現(xiàn),從而增加患者痛苦,甚至很多病例最終仍需要再次手術(shù)治療。保守治療期間,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者腹痛加劇,嘔吐頻繁,通過胃腸減壓不減輕癥狀,且出現(xiàn)腹膜炎體征,腸鳴音由高調(diào)亢進變成低弱或消失。尤其腹穿為血性液體,腹部 X線檢查見腸管擴張,液平增多,白細胞總數(shù)明顯上升或核左移者,應(yīng)爭取即時手術(shù)為上策,以防腸管壞死而增加臨床死亡率。手術(shù)方式可以行腸粘連松解、部分小腸切除等,以最簡潔的方式恢復(fù)腸道的通暢為準則。3.3 預(yù)防措施 防止闌尾切除術(shù)后腸梗阻的發(fā)生,關(guān)鍵在于及時的手術(shù)和術(shù)中對闌尾炎妥善正確的處理。治療時應(yīng)注意:①闌尾切除手術(shù)指征一旦明確,應(yīng)當(dāng)機立斷盡早手術(shù),等待拖延并發(fā)闌尾穿孔將大大增加術(shù)后并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)腹膜炎再行手術(shù),則術(shù)后發(fā)生腸粘連的機會將顯著增高。②闌尾切除術(shù)時手術(shù)要規(guī)范,動作輕柔,保護漿膜完整性,術(shù)畢切口腹腔周圍可以放置粘連停等預(yù)防性防粘連藥物。③放置腹腔引流管,對人體來說是一種異物,會導(dǎo)致機體的排斥反應(yīng),白細胞及各種免疫物質(zhì),纖維素性物質(zhì)聚集于引流管周圍,易于形成粘連帶,由于膿液及炎性滲出液中有毒物質(zhì)的刺激,使腸管壁及腹膜充血、水腫、表面變得粗糙,加重滲出,拔管后腹膜局部形成缺損,使得纖維素性物易于附著,機化后形成粘連帶或與腸管粘連,故術(shù)中應(yīng)盡量吸盡膿液,盡量減少放置腹腔引流管,亦有助于預(yù)防腸梗阻發(fā)生。如需放置應(yīng)盡量靠近側(cè)腹膜處,并不留空隙,以免形成內(nèi)疝口。④盲腸壁炎癥嚴重,闌尾切除后殘端無法包埋者,可用闌尾系膜縫蓋殘端,避免將大網(wǎng)膜縫至殘端,對大網(wǎng)膜炎癥明顯者應(yīng)一并切除,防止術(shù)后發(fā)生大網(wǎng)膜粘連綜合征或大網(wǎng)膜膿腫形成。⑤闌尾術(shù)中關(guān)腹時發(fā)生劇烈嘔吐或鼓腸者應(yīng)警惕有誤縫腸管的危險,對鼓出切口外的腸管應(yīng)先予理順后再依次回納腹腔,以防發(fā)生術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)。

[1] Hale DA, Molloy M, Pearl RH, etal.Appendectomy:a contemporary appraisal[ J] .Ann Surg, 1997, 225(3):252-261.

[2] 黎介壽.認識術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性[J].中國實用外科雜志,1998,18(7):387-388.

[3] 沙德勝.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療[J].腹部外科,2001,14(4):237.

[4] 朱建國,蔣國禎.術(shù)后早期炎性腸梗阻 23例臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2004,6(11):951.

2009-09-16