土三七致肝小靜脈閉塞病14例臨床分析

徐海波 (浙江仙居縣人民醫(yī)院 317300)

土三七主要分布于我國華北、福建和江浙等地，民間常用于治療跌打損傷、創(chuàng)傷出血、吐血及產(chǎn)后血痛等病癥。因使用土三七導(dǎo)致的肝小靜脈閉塞病，是目前臨床報(bào)道最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。筆者總結(jié)分析了2005年1月至2009年12月在本院救治的14例土三七所致肝小靜脈閉塞病，現(xiàn)將患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 14例患者中男性5例，女性9例，平均年齡58歲；患者原患疾病中外傷11例(11/14)，關(guān)節(jié)痛3例(3/14)。14例均未提供是否有過敏史。1例合并乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗體(HBeAb)、乙肝核心抗體(HBcAb)陽性，乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)陰性，既往無肝功能異常史。14例入院時(shí)均有腹脹、腹水、肝臟腫大、體重增加。均有服用土三七史(為水煎內(nèi)服，以新鮮土三七根50～100g/d)，服藥時(shí)間最短2d，最長(zhǎng)19d;服用土三七總量100～1000g;服藥后出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)間為15～180d。

1.2 檢查結(jié)果 B超提示肝大，肝臟彌漫性病變;CT提示肝臟增大，肝內(nèi)密度不均勻減低，肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不均，肝靜脈和下腔靜脈無狹窄。生化檢查:血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT，速率法)190～650U/L 9例(9/14)，>650U/L 5例(5/14);總膽紅素 51.3～85.5μmol/L 10例(10/14)，>85.5μmol/L 4例(4/14);白蛋白25～32g/L 8例(8/14),<25g/L 4例(4/14);凝血酶原活動(dòng)度(PTA)≥ 40% 9 例(9/14)，<40% 5 例(5/14)。腹水感染2例(2/14)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有明確服用土三七草藥史；②有肝增大、肝區(qū)觸痛，體重增加，周圍組織水腫、腹水、黃疸等典型的臨床表現(xiàn)；③影像學(xué)檢查：肝大，肝臟彌漫性病變；④病理學(xué)診斷：肝小靜脈阻塞，肝小靜脈腔偏心性狹窄或硬化，第3帶肝細(xì)胞壞死，肝竇纖維化。

1.4 治療方法 ①控制腹水：限鹽、利尿、糾正低蛋白血癥；腹水感染者給予抗感染；頑固性腹水予放腹水。②門靜脈高壓和食管靜脈曲張破裂出血4例(4/14):予生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制藥。③抗凝治療：低分子肝素鈣5000U，皮下注射，1～2次/d。④護(hù)肝、降酶、退黃：用復(fù)方甘草酸苷（美能）、還原型谷胱苷肽、前列地爾等。⑤2例(2/14)用糖皮質(zhì)激素短期沖擊。予甲基強(qiáng)的松針40mg 2次/d，2～3d后改潑尼松片30mg/d，口服，每周減量5～10mg，總療程時(shí)間4～6周。

1.5 結(jié)果 3例(3/14)腹水消失，肝功能恢復(fù)正常并出院，其中1例出院3年后因消化道出血再次入院，B超提示肝硬化，胃鏡示食管靜脈曲張。2例(2/14)治療無明顯效果，因經(jīng)濟(jì)原因出院而失訪。2例(2/14)分別因消化道出血和肝性腦病而死亡。7例(7/14)轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，其中2例在省級(jí)醫(yī)院治療4～8周后轉(zhuǎn)回我院，后分別因繼發(fā)肺部霉菌感染、肝性腦病而死亡；另5例電話隨訪，其中2例出院后無明顯自覺癥狀，3例出院后因消化道出血死亡。

2 討論

土三七是民間常用于治療跌打損傷及骨折的土草藥，其所含的吡咯生物堿是引起肝小靜脈閉塞病的重要因素。服用土三七的人群中有20%～30%會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、腹水等肝臟損害癥狀?；颊呷羧狈τ行У闹委?，其病死率高。我院收治土三七所致肝小靜脈閉塞病14例，多有肝功能和凝血功能異常，主要是由于土三七所含的吡咯生物堿可致血管內(nèi)皮損傷，造成終末肝小靜脈和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及位于肝腺胞第3帶細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致免疫功能和凝血機(jī)制異常，最終使中央靜脈和小葉下靜脈損傷，管腔狹窄或閉塞，產(chǎn)生肝內(nèi)竇后性門靜脈高壓癥[1]。肝小靜脈閉塞病目前尚無特殊療法，以護(hù)肝支持及對(duì)癥處理為主[2]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)用去纖苷治療肝小靜脈閉塞病100天存活率為35%[3]。

通過對(duì)14例土三七所致的肝小靜脈閉塞病的治療筆者認(rèn)為，土三七的毒副反應(yīng)程度與患者服藥量、就診時(shí)間和患者對(duì)土三七的敏感性等因素有關(guān)。為了減少土三七所致的肝小靜脈閉塞病，應(yīng)加強(qiáng)人群對(duì)土三七毒性作用的宣教，一旦出現(xiàn)反應(yīng)要及時(shí)就診，避免盲目使用土三七帶來的嚴(yán)重后果。

[1]黃煥軍，劉瑤，林菊生，等.土三七致肝小靜脈閉塞病診斷及治療體會(huì)[J].臨床消化病雜志，2008，20（1）：28.

[2]賈占民，賈繼東.肝小靜脈閉塞病診治新進(jìn)展[J].實(shí)用肝臟病雜志,2005,8(1)：51.

[3]陳衛(wèi)星,楊銘,虞朝輝,等.土三七致肝小靜脈閉塞病2例[J].中華肝臟病雜志，2005，13（5）：395.