國家中醫(yī)藥管理局農(nóng)村中醫(yī)適宜技術(shù)推廣專欄(三十八)經(jīng)絡(luò)三聯(lián)法治療尋常型銀屑病技術(shù)

田元生 (河南省中醫(yī)藥研究院 450004)

銀屑病(俗稱牛皮癬)是一種慢性、反復(fù)發(fā)作、以表皮細(xì)胞過度增殖為特點(diǎn)的皮膚病，是國內(nèi)外皮膚科重點(diǎn)研究和防治的疾病之一。此病雖頑固難治，易于復(fù)發(fā)，但不傳染。若治療得當(dāng)，消除緊張情緒，防止復(fù)發(fā)，該病是可以緩解和臨床治愈的。

經(jīng)絡(luò)三聯(lián)法即醫(yī)用羊腸線穴位埋藏，耳背刺絡(luò)放血，耳穴貼壓法的聯(lián)合應(yīng)用。中醫(yī)認(rèn)為銀屑病是內(nèi)有稟賦血熱，情志飲食內(nèi)傷，郁久化熱、化燥致瘀，外感風(fēng)寒、濕熱燥毒諸邪搏于肌膚，內(nèi)外互動而致經(jīng)脈氣血瘀滯不暢，肌膚失養(yǎng)而發(fā)病。治以活血通絡(luò)，清熱消斑為法。三聯(lián)法基于“經(jīng)絡(luò)運(yùn)行于皮膚、腠理、肌肉之間，內(nèi)連臟腑，外達(dá)肌膚”的理論，通過背部相關(guān)夾脊、五臟腧穴和多氣多血陽明經(jīng)之曲池、足三里，取羊腸線的異體蛋白的良性刺激，以調(diào)達(dá)任督、陽明之經(jīng)脈的目的?！岸鸀樽诮钪畷保⒂谏眢w各部，通過耳背刺絡(luò)放血，耳穴按壓，以起調(diào)理全身經(jīng)脈，去瘀生新和退熱作用。

1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照1997年我國制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。

1.1 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①皮損以紅丘疹、斑丘疹和大小不等的紅色斑塊為主，覆有多層干燥銀白色鱗屑，刮除鱗屑和薄膜后，有點(diǎn)狀出血(血露現(xiàn)象)。②皮損形態(tài)有點(diǎn)滴狀、錢幣狀、地圖狀、混合狀等多種類型。發(fā)生在頭皮，毛發(fā)呈束狀；在指甲處，呈頂針樣改變或發(fā)黃變厚。急性期可有同形反應(yīng)。

1.1.2 臨床分期標(biāo)準(zhǔn) ①進(jìn)行期：發(fā)病迅速，新皮疹不斷出現(xiàn)，可有同形反應(yīng)；②靜止期：無新發(fā)皮疹，原皮損無明顯變化；③消退期：皮損變薄，顏色變淺，鱗屑明顯減少，直至皮損消退，皮膚光滑。

1.2 中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 尋常性銀屑病屬中醫(yī)之白庀病。①主癥：皮膚出現(xiàn)紅疹或斑疹，并覆有銀白鱗屑。②兼癥：皮膚瘙癢，心煩口干，鱗屑刮除后有點(diǎn)狀出血，面色無華，面色紫暗，便秘溲黃。③舌象：舌質(zhì)紅，苔黃；舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔??；舌質(zhì)淡紅，苔少。④脈象：脈弦數(shù)，脈沉澀，脈沉細(xì)。⑤診斷：主癥必備。有②、③、④任意一項(xiàng)即可確定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) ①血熱證：初發(fā)或復(fù)發(fā)不久，皮損發(fā)展迅速，常見丘疹、斑丘疹、大小不等的斑片，色鮮紅，覆有銀白色鱗屑，刮除后有點(diǎn)狀出血，偶見同形反應(yīng)，伴有不同程度瘙癢，心煩口渴或口干，便秘溲黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。②血瘀證：病程較長，皮損厚硬呈斑塊狀，色暗紅，覆有銀白鱗屑，伴有不同程度瘙癢，全身癥狀不明顯，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔薄，脈沉澀。③血虛證：病程遷延日久，皮損較薄，常為斑片狀或皮損泛發(fā)周身，色淡紅或淡褐，鱗屑較少，伴輕度瘙癢，面色無華，頭暈少眠，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈沉細(xì)。

1.3 臨床量化標(biāo)準(zhǔn) 主要指標(biāo)根據(jù)Fredriksson等于1978年在Dermatologica上提出的國際公認(rèn)的銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指標(biāo)(簡稱PASI)。皮損面積：將體表分成4個主要部分，即頭(h)、上肢(u)、軀干(t)、下肢(l)，分別占全身面積的10%、20%、30%和40%。A為各部位皮損面積的百分?jǐn)?shù)，用Ah、Au、At和Al符號代表皮損波及程度，以數(shù)字表示：0=無波及，1=＜10%，2=10%～＜30%，3=30%～＜50%，4=50%～＜70%，5=70%～＜90%，6=90%～100%。銀屑病皮損嚴(yán)重程度：三項(xiàng)臨床表現(xiàn)，即紅斑(E)、浸潤(I)、鱗屑(D)。用0～4分表示：0為無臨床表現(xiàn)，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為最嚴(yán)重。計(jì)算h、u、t、l皮損嚴(yán)重分值，得出銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指標(biāo)。公式為：PASI=頭[0.1(Eh+Ih+Dh)Ah]+上肢[0.2(Eu+Iu+Du)Au]+軀干[0.3(Et+It+Dt)At]+下肢[0.4(El+Il+Dl)Al]。

2 適應(yīng)證

尋常型銀屑病進(jìn)行期或中醫(yī)辨證的各證型，年齡在18～65歲，銀屑病皮損嚴(yán)重程度PASI分值在72分以內(nèi)者。

3 禁忌證

3.1 出血傾向者，如患有血友病、血小板減少性紫癜等疾病。

3.2 高熱、急性炎癥、心力衰竭等嚴(yán)重疾病者。

3.3 妊娠或哺乳期婦女、過敏體質(zhì)者。

3.4 合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。

3.5 其他不宜采用埋線治療者。

4 操作方法和步驟

4.1 器材 皮膚消毒用品、安爾碘、1ml注射器、鑷子、12號腰穿針、醫(yī)用手套、2～3號鉻制羊腸線、2%利多卡因、剪刀、消毒紗布及敷料、穴位探棒、耳穴王不留行壓籽板等。其中，穿刺針需針尖端正，沒有鉤刺，銳利適度，針身無折痕，無銹蝕，光滑挺直，堅(jiān)韌有彈性，做到一人一針，并經(jīng)高壓蒸汽滅菌后再使用。

4.2 操作步驟

4.2.1 埋線 ①體位：背部埋線患者取俯伏坐位，四肢采取仰臥位。②取穴：一組在脊柱兩旁大杼、風(fēng)門、肺腧穴，醫(yī)者拇指在以上穴位進(jìn)行反復(fù)按壓，找出酸、脹、沉較敏感的四個穴位(大杼：第1胸椎脊突下，旁開1.5寸；風(fēng)門：第2胸椎脊突下，旁開1.5寸；肺腧：第3胸椎脊突下，旁開1.5寸)。二組取穴曲池(雙)、足三里(雙)(曲池:屈肘成直角，肘橫紋外端與肱骨外上髁連線中點(diǎn)；足三里:髕骨膝眼下3寸，脛骨前嵴外一橫指處)。③消毒：選準(zhǔn)穴位后，用0.2%安爾碘以中心點(diǎn)半徑3cm向外3次繞圈擦拭。④麻醉：用一次性注射器抽取2%利多可因0.3～0.5ml，以15°角快速刺入穴位正中皮膚后推藥，使皮膚呈橘皮樣變化，形成0.5～1cm大皮丘，出針。⑤埋線:采用注線法，剪取3號羊腸線1～1.5cm，后退12號腰穿刺針針芯，將羊腸線放入針管內(nèi)；用酒精棉球擦洗雙手或戴消毒手套，醫(yī)者右手捏針柄，左手用消毒紗布或棉球捏住針體下1/3，將針尖放在穴位處局麻皮丘上，垂直壓至皮膚產(chǎn)生最大阻力，然后雙前臂用力，相互協(xié)調(diào)使用爆發(fā)力，猛然一抖即可一下突破皮膚。這種爆發(fā)力局限于1～2cm范圍，不至于因突然用力，由于慣性使穿刺針一下刺入過深，損傷深部神經(jīng)或內(nèi)臟。向背腧穴注線時穿刺針應(yīng)向椎體方向略斜刺；四肢穴位直刺，深入至皮下2cm，達(dá)到肌層。當(dāng)患者出現(xiàn)酸脹感后，醫(yī)者左手一邊向下推針芯，右手一邊向上退針管，將羊腸線埋置在穴位的皮下組織或肌層內(nèi)，針孔處用消毒紗布按壓1min止血后，用創(chuàng)可貼固定。一天后去掉創(chuàng)可貼即可，兩組穴位交替，2周埋線一次。

4.2.2 刺絡(luò) ①選擇耳背后的絡(luò)脈：醫(yī)者拇示指在患者耳背壓揉幾次，在耳背3個大靜脈中選擇一個充分怒張的靜脈。②消毒：用0.2%安爾碘擦拭所選部位，再用酒精脫碘消毒。③用消毒后所適用的注射器針頭，選準(zhǔn)怒張靜脈的近端點(diǎn)刺出血，不要按壓，用濕酒精棉球輕輕擦拭，每次放血5～10滴為度。術(shù)畢用干棉球按壓止血。每隔1周放血一次。

4.2.3 耳壓法 ①取穴:兩耳的肺點(diǎn)、肝點(diǎn)、皮質(zhì)下、神門、蕁麻疹、頭、四肢皮膚嚴(yán)重部分對稱點(diǎn)(皮質(zhì)下：對耳屏內(nèi)側(cè)面前下方；肺點(diǎn)：耳甲腔中心凹陷處；內(nèi)分泌點(diǎn)：耳甲腔底部，屏間切跡內(nèi)；神門:在耳三角窩的外1/3處，對耳輪上下腳交叉前；蕁麻疹點(diǎn)：在耳舟內(nèi)、耳輪結(jié)節(jié)下)經(jīng)耳部消毒后，用探棒按壓以上各點(diǎn)，找出最敏感的痛、麻、脹點(diǎn)。一次3～5穴。②用75%酒精消毒耳廓，左手固定耳部，然后用王不留行籽，緊附于小塊膠布上，用小血管鉗夾好膠布塊的一端，使藥籽對準(zhǔn)所選耳穴貼上。③囑患者用兩指對壓法，每日按壓3～5次，每次按壓1～2min，以耳廓發(fā)熱、發(fā)脹、發(fā)散感為宜。每隔2周更換一次。

4.3 關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié) 患者治療前應(yīng)心平靜氣，不要恐懼，對醫(yī)生應(yīng)充分信任。醫(yī)生在治療前應(yīng)掌握和重視患者的精神狀態(tài)和心理變化，同時觀察疾病表現(xiàn)，認(rèn)真耐心的解釋、鼓勵，使患者消除緊張情緒，增強(qiáng)信心，并將經(jīng)絡(luò)三聯(lián)法作用和治療優(yōu)勢深入淺出的做一介紹。醫(yī)生在治療時要精神集中，全神貫注，手法應(yīng)輕巧，刺激要適中。

5 注意事項(xiàng)

5.1 埋線應(yīng)根據(jù)不同部位掌握埋線的角度和深度，背部腧穴深度在2～3cm，曲池穴在2cm內(nèi)，足三里2～3cm，四肢穴位避開血管和神經(jīng)，以出現(xiàn)針感為度。耳背放血不得傷及耳軟骨，以免造成不良后果。

5.2 皮膚局部有感染或潰爛處不宜埋線，發(fā)熱患者、結(jié)核活動期、急性心腦血管患者、血壓過高者、意識不清者、身體極度衰弱者等不宜使用本法。

5.3 極少患者治療后出現(xiàn)局部紅腫、瘙癢、發(fā)熱，甚至埋線針口出現(xiàn)脂肪液化、羊腸線溢出，可取出羊腸線，停止操作，行抗過敏治療。

5.4 嚴(yán)重肝腎功能損害 試驗(yàn)開始和結(jié)束時各查一次肝腎功能，發(fā)現(xiàn)問題隨時復(fù)查。證實(shí)系治療和對照藥物原因時應(yīng)立即停止操作和用藥，采取中西醫(yī)結(jié)合保肝腎治療。

5.5 口服對照藥物迪銀片1周左右可能會出現(xiàn)口渴、多汗、瘙癢、黏膜干燥、皮膚脫落。外涂護(hù)膚脂類化妝品可減輕癥狀，對皮膚劇烈瘙癢者可口服或外用非激素類抗過敏藥，對有滲出物部位可使用爽身粉等，以保持干燥。

6 可能出現(xiàn)的意外情況及處理方案

6.1 暈針 患者在操作過程中突然出現(xiàn)面色蒼白、頭暈?zāi)垦?、心慌氣短、出冷汗，甚至發(fā)生四肢厥冷、昏迷、二便失禁，應(yīng)立即停止治療，使其平臥，頭位稍低，松開衣領(lǐng)。輕者飲白開水，片刻恢復(fù)；重者針刺人中、涌泉穴即可蘇醒，必要時采取其他治療暈針的措施。預(yù)防：對初試者做好解釋工作，消除顧慮?；颊弑巢柯窬€采用俯伏坐位，四肢埋線采取仰臥位；耳背刺絡(luò)、耳穴按壓采取坐位。對饑餓、極度疲勞者，不要馬上操作。

6.2 血腫 埋線和耳背刺絡(luò)后，局部疼痛、腫脹較劇，青紫面積大，血腫大，若影響到活動時可先行冷敷加壓止血，24h后再行熱敷，必要時可使用止血藥。埋線手法要輕巧，患者如疼痛較劇應(yīng)立即退針或改變角度，以避免刺中大血管。

6.3 感染 埋線后3～4d出現(xiàn)局部紅腫，疼痛加劇，埋線部位表淺者可能出現(xiàn)化膿，羊腸線隨膿流出，嚴(yán)重者導(dǎo)致發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。有感染者行抗感染治療，已化膿者切開引膿，并取出羊腸線，外蓋敷料。埋線時做好各種消毒工作，術(shù)后保護(hù)傷口，不要沾冷水和污物。如敷料脫落，應(yīng)及時消毒后再蓋上敷料。

6.4 過敏 埋線后局部出現(xiàn)瘙癢、丘疹，或紅腫、發(fā)熱，甚至傷口出現(xiàn)脂肪液化，羊腸線溢出。瘙癢嚴(yán)重者可用抗過敏的軟膏外涂，紅腫發(fā)熱者可局部行抗感染處理，必要時取出羊腸線，嚴(yán)重者可口服抗過敏藥物。

6.5 創(chuàng)傷 ①氣胸：患者突然出現(xiàn)胸悶，胸痛，心悸，呼吸困難，發(fā)紺，胸肋間隙變窄，呼吸音減弱或消失，患側(cè)胸部叩診呈鼓音，心濁音界縮小，觸診可有氣管向健側(cè)移位，X線透視可進(jìn)一步確診。②刺傷神經(jīng)：刺傷神經(jīng)根、神經(jīng)干，會出現(xiàn)觸電樣放射感。如感覺神經(jīng)損傷，會出現(xiàn)神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺障礙；運(yùn)動神經(jīng)損傷，會出現(xiàn)所支配的肌肉群癱瘓；若損傷坐骨神經(jīng)、腓神經(jīng)，會引起足下垂和拇趾不能背屈。出現(xiàn)上述現(xiàn)象，應(yīng)及時抽出羊腸線，并給予適當(dāng)處理，如應(yīng)用維生素B類藥物治療。出現(xiàn)觸電樣感覺及放射感者，一般癥狀可自行消失，不需特殊處理。

6.6 治療后反應(yīng) 產(chǎn)生原因主要有:①穴位局部組織損傷造成的無菌性炎癥反應(yīng);②羊腸線的物理刺激反應(yīng);③異體蛋白埋植造成的變態(tài)反應(yīng)。埋線療法術(shù)后正常反應(yīng)多由于損傷及羊腸線(異體蛋白)刺激引起。在埋線1～5d內(nèi)局部可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等無菌性炎癥反應(yīng)，一般36h達(dá)高峰。少數(shù)病例反應(yīng)較重，切口處有少量滲出液，亦屬正常現(xiàn)象，一般不需處理;若滲液較多，溢出于皮膚表面，可將乳白色滲液擠出，用70%酒精棉球擦拭，覆蓋消毒紗布。施術(shù)后患肢局部溫度也會升高，可持續(xù)3～7d，一般不需處理。少數(shù)患者可有全身反應(yīng)，即埋線后2～24h出現(xiàn)體溫上升(38°左右)，局部無感染征象，持續(xù)2～4d后體溫可恢復(fù)正常。埋線后可出現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高現(xiàn)象，有的還有周身不適、食欲不佳等癥狀。上述反應(yīng)一般不需處理，注意休息，反應(yīng)多會消失。若反應(yīng)較重，可對癥處理。

復(fù)習(xí)題

1.尋常型銀屑病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（）

A.皮損以紅丘疹、斑丘疹和大小不等的紅色斑塊為主，覆有多層干燥銀白色鱗屑，刮除鱗屑和薄膜后，有點(diǎn)狀出血(血露現(xiàn)象)

B.皮損形態(tài)有點(diǎn)滴狀、錢幣狀、地圖狀、混合狀等多種類型

C.發(fā)生在頭皮，毛發(fā)呈束狀；在指甲處，呈頂針樣改變或發(fā)黃變厚

D.急性期可有同形反應(yīng)

2.臨床分期標(biāo)準(zhǔn)中的有關(guān)概念描述正確的有：（）

A.靜止期：無新發(fā)皮疹，原皮損無明顯變化

B.進(jìn)行期：發(fā)病迅速，新皮疹不斷出現(xiàn)，可有同形反應(yīng)

C.消退期：皮損變薄，顏色變淺，鱗屑明顯減少，直至皮損消退，皮膚光滑

D.消退期：皮損變薄，顏色變淺，鱗屑明顯減少

3.血瘀證是指：（）

A.初發(fā)或復(fù)發(fā)不久，皮損發(fā)展迅速，常見丘疹、斑丘疹、大小不等的斑片，色鮮紅，覆有銀白色鱗屑，刮除后有點(diǎn)狀出血，偶見同形反應(yīng)，伴有不同程度瘙癢，心煩口渴或口干，便秘溲黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)

B.病程較長，皮損厚硬呈斑塊狀，色暗紅，覆有銀白鱗屑，伴有不同程度瘙癢，全身癥狀不明顯，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔薄，脈沉澀

C.病程遷延日久，皮損較薄，常為斑片狀或皮損泛發(fā)周身，色淡紅或淡褐，鱗屑較少，伴輕度瘙癢，面色無華，頭暈少眠，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈沉細(xì)

D.病程較長，皮損厚硬呈斑塊狀，色暗紅，覆有銀白鱗屑，伴輕度瘙癢，便秘溲黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)

4.以下對穴位的定位方法描述錯誤的有：（）

A.風(fēng)門穴：第2胸椎脊突下，旁開1.5寸

B.肺腧穴：第3胸椎脊突下，旁開2寸

C.足三里：髕骨膝眼下2寸，脛骨前嵴外一橫指處

D.曲池：屈肘成直角，肘橫紋外端與肱骨外上髁連線中點(diǎn)

5.預(yù)防暈針的措施包括：（）

A.對初試者做好解釋工作，消除顧慮

B.患者背部埋線采用俯伏坐位，四肢埋線采取仰臥位

C.耳背刺絡(luò)、耳穴按壓采取坐位

D.對饑餓、極度疲勞者，不要馬上操作

6.下列有關(guān)神經(jīng)損傷的描述正確的有：（）

A.刺傷神經(jīng)根、神經(jīng)干，出現(xiàn)觸電樣放射感

B.感覺神經(jīng)損傷，出現(xiàn)神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺障礙

C.運(yùn)動神經(jīng)損傷，出現(xiàn)所支配的肌肉群癱瘓

D.損傷坐骨神經(jīng)、腓神經(jīng)，引起足下垂和拇趾不能背屈