不寧腿綜合征及微覺醒與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的關(guān)系

張寶林 王恩彤

·綜述·

不寧腿綜合征及微覺醒與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的關(guān)系

張寶林 王恩彤

睡眠時(shí)上氣道反復(fù)阻塞導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)發(fā)病，微覺醒能促使患者上氣道重新開放恢復(fù)通氣,而腿動(dòng)作為醒覺反應(yīng)的一部分參與了這一過程,同時(shí)不寧腿綜合征(restless legs syndrome,RLS)也是患者持續(xù)正壓通氣(continuous positive pressure,CPAP)治療OSAHS后仍然白天嗜睡的重要原因之一。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者夜間因?yàn)楹粑蓙y導(dǎo)致睡眠片段化，白天的一個(gè)重要癥狀是嗜睡，Bennett等[1]研究了所有睡眠片段化指標(biāo)及持續(xù)正壓通氣(continuous positive pressure,CPAP)對(duì)嗜睡的治療作用,證明腿動(dòng)是預(yù)計(jì)白天嗜睡和CPAP治療后嗜睡改善最好的指標(biāo)，OSAHS患者在CPAP治療后腿動(dòng)相關(guān)微覺醒指數(shù)可降到正常范圍。顯然腿動(dòng)及微覺醒是評(píng)估OSAHS所導(dǎo)致的睡眠片段化的重要指標(biāo)。

1 概 述

不寧腿綜合征(restless legs syndrome, RLS)是患者醒覺狀態(tài)下腿部感覺異常性疾病，活動(dòng)肢體后異常感覺減輕；周期性腿動(dòng)(periodic legs movement,PLM)是RLS的夜間表現(xiàn)形式，發(fā)病率達(dá)14.2%[2]。普查發(fā)現(xiàn)，RLS女性比男性容易發(fā)病，對(duì)睡眠質(zhì)量可產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。

RLS主要發(fā)生在休息時(shí)，可在任何年齡發(fā)病，中老年人最嚴(yán)重，大部分患者病情有逐漸加重趨勢(shì)。OSAHS和RLS是2個(gè)最常見的老年睡眠問題[4]。RLS分為原發(fā)性及繼發(fā)性，均表現(xiàn)為：(1)想移動(dòng)肢體，伴有或無感覺異常,可累及上肢；(2)下肢不適感或下肢的急促移動(dòng),活動(dòng)后可改善,休息或靜止時(shí)加重；(3)運(yùn)動(dòng)可部分或完全緩解下肢的急促移動(dòng)或不適感；(4)癥狀呈晝夜節(jié)律性變化,常在夜間或晚上休息時(shí)發(fā)生，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)有助于診斷其睡眠紊亂及夜間PLM情況[5]。原發(fā)性RLS有家族史[6]。繼發(fā)性RLS多因各種原因?qū)е碌闹袠卸喟桶坊顒?dòng)減少、突觸后受體敏感度下降引起[7]。鐵缺乏或代謝異常可能使多巴胺的產(chǎn)生減少，改變了中樞多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致了RLS[8]。隱匿性鐵缺乏時(shí)，鐵儲(chǔ)存耗盡可導(dǎo)致RLS，用硫酸亞鐵治療有效[9]。鐵缺乏、貧血、基因及生活方式都可能在RLS的病理生理中起一定作用[10]。

RLS對(duì)患者的生理及心理均產(chǎn)生嚴(yán)重影響，老年患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量下降，產(chǎn)生抑郁等負(fù)面情緒[2]。OSAHS和RLS都能引起夜間睡眠中斷，疲勞感，肢體運(yùn)動(dòng)過多，白天嗜睡。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)顯示RLS患者的睡眠效率低下，1期和2期睡眠及夜間醒覺時(shí)間增多，快動(dòng)眼睡眠潛伏期及持續(xù)時(shí)間減少[11]。

2 微覺醒在OSAHS發(fā)病中的作用

OSAHS患者是否選擇就診與疾病嚴(yán)重性有關(guān),白天嗜睡是其就診的主要因素[12]。顱面結(jié)構(gòu)、肥胖、上氣道肌肉神經(jīng)調(diào)控等諸多OSAHS發(fā)病的危險(xiǎn)因素都與遺傳有密切關(guān)系[13]。上氣道狹窄及阻塞可誘發(fā)頻繁的微覺醒，一方面可恢復(fù)通氣，但同時(shí)也導(dǎo)致睡眠片段化。1次/min的睡眠片段可使次日作業(yè)能力及警覺度受損與完全睡眠剝奪一樣[14]。OSAHS患者的自發(fā)性微覺醒也明顯增多。自發(fā)性微覺醒(亞皮層微覺醒)作為一種OSAHS睡眠片段指標(biāo)是微覺醒定義的新方向，即應(yīng)用自主活動(dòng)測(cè)量，能識(shí)別非常微小的紊亂事件，例如血壓升高或心率加快。皮層下微覺醒與患者白天嗜睡密切相關(guān),也與CPAP的治療效果密切相關(guān)。CPAP治療能減輕夜間血壓波動(dòng)及微覺醒，皮層下微覺醒與微覺醒一樣能預(yù)測(cè)OSAHS患者的白天嗜睡。血壓升高發(fā)生在每個(gè)呼吸暫停終末，而腦電圖微覺醒僅僅發(fā)生在72%的呼吸暫停終末，這說明自主微覺醒比腦電圖微覺醒發(fā)生更頻繁。微覺醒使OSAHS患者的睡眠極不穩(wěn)定，頻繁微覺醒或皮層下微覺醒導(dǎo)致的睡眠片段化是患者白天嗜睡的病理基礎(chǔ)[15]。

3 不寧腿綜合征與OSAHS發(fā)病的關(guān)聯(lián)

3.1 腿動(dòng)事件與其他睡眠事件的關(guān)系 腿動(dòng)事件可能伴或不伴腦電醒覺，如果從腿動(dòng)事件開始到腦電醒覺反應(yīng)開始的間隔時(shí)間小于等于3 s ,或者從腿動(dòng)事件結(jié)束到腦電醒覺反應(yīng)開始的間隔時(shí)間小于等于1～2 s，則為二者相關(guān)。緊接于腦電醒覺反應(yīng)后出現(xiàn)的腿動(dòng)事件為醒覺反應(yīng)的一部分。于呼吸事件結(jié)束時(shí)出現(xiàn)的腿動(dòng)也是醒覺反應(yīng)的一部分?？梢姡葎?dòng)作為醒覺反應(yīng)的一部分，參與睡眠呼吸事件的終結(jié)[16]。

3.2 腿動(dòng)與OSAHS患者呼吸紊亂事件糾正后仍然嗜睡的關(guān)系 腿動(dòng)不僅與睡眠呼吸紊亂相關(guān)，而且與CPAP治療OSAHS效果不佳有關(guān)。CPAP治療合并RLS的OSAHS患者，能改善睡眠呼吸紊亂，提高血氧分壓，但對(duì)于白天嗜睡可能無效。OSAHS合并RLS呼吸紊亂及腿動(dòng)需要分別治療，RLS是白天嗜睡的主要原因[17]。OSAHS患者用CPAP治療未能緩解白天嗜睡，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)有頻繁的PLM伴睡眠片段,用氯硝西泮添加鐵劑緩解了腿動(dòng)、白天嗜睡，改善了患者情緒,提示OSAHS治療后白天嗜睡未緩解應(yīng)考慮到RLS及PLM[18]，對(duì)CPAP治療后仍然嗜睡的OSAHS必須同時(shí)以藥物治療腿動(dòng)。重度OSAHS常合并RLS。睡眠呼吸紊亂的節(jié)律與PLM的節(jié)律不同步，由不同的神經(jīng)中樞產(chǎn)生。RLS及OSAHS均可引起白天嗜睡及夜間睡眠紊亂等一系列癥狀。對(duì)OSAHS加RLS患者分別用單純CPAP、CPAP和氯硝安定、單純氯硝安定治療，連續(xù)3個(gè)整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，3種治療方法都能改善呼吸紊亂、腿動(dòng)及睡眠片段化；但CPAP加氯硝安定療法最有效[19]。

3.3 腿動(dòng)與OSAHS呼吸紊亂事件的終結(jié) 重癥OSAHS睡眠呈嚴(yán)重片段化，當(dāng)進(jìn)行CPAP壓力滴定時(shí)，隨著治療壓力升高及呼吸事件減少，被掩蓋的腿動(dòng)可充分表現(xiàn)出來。經(jīng)CPAP治療后，睡眠呼吸紊亂得到糾正，如果腿動(dòng)隨呼吸紊亂消失，說明腿動(dòng)僅是呼吸事件后醒覺反應(yīng)的一部分；如果患者仍然白天嗜睡,多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)提示頻繁的覺醒及微覺醒，可能合并RLS。當(dāng)然，腿動(dòng)也可導(dǎo)致腦電醒覺反應(yīng)，后者引起一次較深的呼吸運(yùn)動(dòng)以糾正低血氧。正因?yàn)樗咂谕葎?dòng)事件與OSAHS之間存在多種可能的關(guān)系，進(jìn)行CPAP壓力滴定時(shí)需綜合判斷，以決定CPAP壓力的升降，(1)了解CPAP壓力滴定前患者的腿動(dòng)規(guī)律及其與呼吸事件的關(guān)系：如果腿動(dòng)均出現(xiàn)于呼吸事件之后，而呼吸事件期間和無呼吸事件時(shí)沒有腿動(dòng)，提示腿動(dòng)可能為呼吸事件后醒覺反應(yīng)的一部分。在壓力滴定過程中，當(dāng)壓力升高到一定水平，如果已沒有明顯呼吸事件出現(xiàn)，但仍可見頻繁腿動(dòng)-醒覺反應(yīng)事件，提示可能存在上氣道阻力增高，可以增大CPAP壓力，觀察效果。如果隨壓力的增高，腿動(dòng)-醒覺反應(yīng)事件消失，則提示腿動(dòng)為呼吸事件后醒覺反應(yīng)的一部分。(2)如果初診PSG上無顯著腿動(dòng)，或者腿動(dòng)出現(xiàn)無明顯規(guī)律，壓力滴定過程中，隨著壓力的逐漸升高，呼吸事件逐漸消失，相反腿動(dòng)逐漸增多，仍可嘗試增加CPAP壓力，觀察效果。如果無效，提示患者可能合并RLS[1，16]。

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(本文編輯 楊美琴)

中國人民解放軍空軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科北京 100142

張寶林(Email:zhang_bao_lin@sohu.com)

2009-09-27)