小切口手法白內(nèi)障摘出術(shù)的歷史和現(xiàn)狀

李一壯

·專家筆談·

小切口手法白內(nèi)障摘出術(shù)的歷史和現(xiàn)狀

李一壯

小切口手法白內(nèi)障摘出術(shù)(manual small incision cataract surgery，MSICS)是相對于傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘出術(shù)(extracapsular cataract extraction，ECCE)而言的，是切口較小的一種手法白內(nèi)障囊外摘出術(shù)。20世紀(jì)80年代末MSICS開始出現(xiàn)時，其切口長度(切口末端兩點之間的直線距離，而不是弧度的長度)[1]為5～8 mm，相對于切口長度為11～12 mm的傳統(tǒng)ECCE而言，MSICS 不僅切口趨小，而且使無縫線、自閉式切口成為可能，當(dāng)時將此稱為“小切口”手法白內(nèi)障摘出術(shù)[2]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者[3]將長度為4.0～5.5 mm的手法切口稱為小切口，5.5～8.0 mm的切口稱為中切口。也有學(xué)者[4]將鞏膜隧道切口分為大切口(7～9 mm),小切口(5～6 mm),微切口(3～4 mm)。大切口需要縫合，小切口一般需要把晶狀體核分成2塊或2塊以上，微切口適合可折疊人工晶狀體的植入，微切口手術(shù)很好地代表了現(xiàn)代囊外白內(nèi)障摘出術(shù)的含義，其效果與超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)(phacoemulsification，Phaco)相似。

MSICS是基于鞏膜隧道切口的理念而存在的[5]。1983年Kratz將白內(nèi)障手術(shù)切口從角膜緣切口改為鞏膜切口，被認(rèn)為是1753年Daviel設(shè)計出白內(nèi)障囊外摘出術(shù)后的首個離開角膜緣的切口[4]。1984年Girard和Hoffman最早將Kratz使用的這種位置靠后的切口命名為“鞏膜隧道切口”，并確切地指出從角膜進入前房的切口位置，1989年Ernest提出對于有三個平面的鞏膜隧道切口而言，內(nèi)側(cè)角膜瓣有單向閥門的作用，因此切口具有自閉功能[2]，次年Singer[6]推廣反眉形鞏膜隧道切口，以減少手術(shù)引起的角膜散光。

MSICS通常包括以下步驟[4]：(1)制作手術(shù)切口；(2)截除前囊膜；(3)水分離或伴水分層；(4)晶狀體核游離到前房；(5)晶狀體核的處理和娩出；(6)皮質(zhì)處理；(7)閉合切口。其中切口的制作，游離晶狀體核至前房及晶狀體核的處理是MSICS區(qū)別于傳統(tǒng)ECCE及Phaco的主要不同之處，也是MSICS的關(guān)鍵步驟。

1 MSICS的手術(shù)切口

鞏膜隧道切口形態(tài)各異，其中反眉形鞏膜隧道切口手術(shù)源性散光最小，最適合MSICS的切口[6]。MSICS手術(shù)切口的設(shè)計除了要考慮散光因素外，還需考慮手術(shù)方式、晶狀體核的硬度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況等[1]。

2 晶狀體核游離到前房

將晶狀體核游離到前房可以通過旋轉(zhuǎn)核至前房，核翻轉(zhuǎn)術(shù)，注水法，或者用針頭彎成魚鉤狀將其鉤至前房等[7]，進行該步驟前，應(yīng)充分水分離和水分層[8]。

晶狀體核旋轉(zhuǎn)入前房常用方法有單手法和雙手法[7]。單手法是用晶狀體調(diào)位鉤順著核的表面滑向9：00～12：00處的赤道部， 鉤住赤道部的后緣，把鉤子往上翹， 當(dāng)看到晶狀體核赤道部脫出囊口時，把鉤子托著赤道部逆時針方向轉(zhuǎn)動核，使核的一側(cè)脫出囊袋，嵌頓在囊口，然后逆時針方向把核完全托出囊袋，進入前房內(nèi)。雙手法是用兩個器械交替托轉(zhuǎn)晶狀體的后表面，將核旋轉(zhuǎn)入前房。

核翻轉(zhuǎn)術(shù)是近年在印度防盲手術(shù)中產(chǎn)生的一種術(shù)式[8]。核翻轉(zhuǎn)術(shù)適用于軟核，用黏彈劑注射針頭在9：00處前囊膜下注入黏彈劑或平衡鹽溶液，使3：00處核從囊口翹出，繼續(xù)壓9：00處核，邊壓邊將黏彈劑注射針頭從9：00處順著后囊膜移至3：00處，核完全翻轉(zhuǎn)，即核的后表面對著角膜內(nèi)皮側(cè)，核的前表面對著后囊膜。其技術(shù)要點在于撕囊口大于5.5 mm,并且注意應(yīng)用黏彈劑來保護角膜內(nèi)皮。

魚鉤法是用26 G或者30 G針頭彎成魚鉤狀，利用水分離使核靠近切口的一側(cè)浮起，旋轉(zhuǎn)核向切口靠近，在核的前后方注入黏彈劑，將魚鉤伸至核和后囊之間，旋轉(zhuǎn)魚鉤并將尖端伸入核的中央，直接將核從囊袋內(nèi)鉤出來[9]。

3 晶狀體核的處理

3.1 晶狀體核完整娩出 完整娩出晶狀體核所需切口較大，使用的技術(shù)有以下4種。

3.1.1 Mini-Nuc技術(shù) Blumenthal和Kansas[4]報道的Mini-Nuc技術(shù)特點是術(shù)中使用前房維持器，利用平衡鹽溶液瓶的高度來控制眼內(nèi)壓，前房內(nèi)操作少。采用鞏膜袋形隧道切口，大小依據(jù)晶狀體核而定。接入前房維持器的切口為位于6：00處的透明角膜隧道切口。水分離后旋轉(zhuǎn)核使其部分或全部脫入前房，將滑板放置到核的后方，用McPherson鑷向隧道后緣方向間斷施壓于滑板，使晶狀體核從隧道中出來。晶狀體核通過隧道時，摩擦力使核周圍的軟核和皮質(zhì)脫落，使娩出的核最小化，因此稱為Mini-Nuc技術(shù)。

3.1.2 三明治技術(shù) 主切口為位于12：00處的自閉式6 mm眉形隧道切口，距離角膜緣1.5 mm，內(nèi)切口長8～9 mm，側(cè)切口位于9：00處，水分離后，將晶狀體核旋轉(zhuǎn)入前房后，核的前后方注入黏彈劑，將前表面為波浪形狀的晶狀體圈匙放在核的后方， Sinskey鉤放在核的前方，兩個器械夾住核將其娩出[5]。該技術(shù)的優(yōu)點在于前房對核的操作較少，適用于懸韌帶脆弱的過熟期白內(nèi)障以及硬核的摘出[5]。

3.1.3 注水圈套器法 主切口為長5.5～7.0 mm的自閉式直線形或眉形隧道切口，將晶狀體核游離入前房，核的前后方注入黏彈劑，將寬度為5 mm、前端有1～3個小孔的注水圈套器連接到注射器上，注水圈套器伸至核的下面，將圈套器往回收，待核的上極進入隧道后開始注水，同時下壓鞏膜隧道切口后緣，將核托出。對于棕黑色硬核，可以將切口擴大至7 mm，或者不擴大切口而直接在鞏膜隧道內(nèi)將核切開，然后將核塊推回前房內(nèi)，長軸對著切口，用注水圈套器將其娩出[10]。注水圈套器法是一種結(jié)合了機械和水流壓力將核娩出的無縫線白內(nèi)障摘出技術(shù)，特別適用于較軟的核。優(yōu)點是使用單個器械，術(shù)中前房一直存在；缺點是在放入圈套器和娩核時，有虹膜根部離斷、后囊膜破裂及懸韌帶斷裂等危險。

3.1.4 魚鉤技術(shù) 用30 G的針頭制成的魚鉤。主切口位于12：00處，外切口長6～8 mm，距離角膜緣2 mm，內(nèi)切口稍寬，水分離后用前述魚鉤法將核從囊袋內(nèi)娩至眼外[9]。該技術(shù)娩核時除了魚鉤外無需其他器械，直接用魚鉤將核從囊袋內(nèi)通過隧道移至眼外，減少了在前房內(nèi)的操作，手術(shù)時間短；缺點是鞏膜隧道切口較大，引起較大角膜散光，娩出軟核困難。

3.2 晶狀體核切開娩出 1983年Keener應(yīng)用金屬圈套器切核法，將核切成2塊；Kansas和Sax[11]報道了手法劈核技術(shù)；隨后文獻相繼報道了不同的碎核方法，利用各種技術(shù)和不同的器械將晶狀體核切開后娩出，所需的手術(shù)切口明顯減小。

3.2.1 手法劈核 Kansas首創(chuàng)了三分切核器劈核法，由Francisco和Gutierrez完成了娩核的設(shè)計。此外，Blumenthal和Kansas[12]還發(fā)明了用劈核刀和墊板的單劈法，將晶狀體核游離到前房，墊板放在核的后方，劈核刀從核的前方中央向下劈，將核劈成2塊，或者三劈法，用三分切核器將核劈成3塊，再用特制的鑷子將碎核塊分別夾出。該技術(shù)的優(yōu)點是劈核刀體積小，進入前房更容易，在前房占用的空間小，操作更方便。缺點是劈核術(shù)在手術(shù)技巧不熟練時容易損傷眼內(nèi)組織；雙手用力不均勻時，核從墊板上容易翻轉(zhuǎn)滑脫，致后囊膜破裂。此外還需注意用黏彈劑保護角膜內(nèi)皮，因為核浮于前房,劈核刀(器)離角膜內(nèi)皮很近,劈核過程中可能會傷及內(nèi)皮。

筆者[13]改進了上述劈核技術(shù)，在圈墊式劈核技術(shù)中應(yīng)用了特制的圈墊器，圈墊器呈橢圓形，大小為3 mm×8 mm，背側(cè)光滑,腹側(cè)曲率與晶狀體后表面曲率基本一致,并有橫向齒槽。主切口為位于12：00處的鞏膜隧道切口，外切口為長3.5 mm的大弧度眉形切口，位于角膜緣后1 mm，內(nèi)切口長4.5 mm，位于透明角膜內(nèi)1.0～1.5 mm,側(cè)切口位于9：00處透明角膜緣。水分離和水分層后，雙手法將晶狀體核旋撥至前房，再次注入黏彈劑，伸入圈墊器在核的后方，使晶狀體核后極部穩(wěn)坐于圈墊器內(nèi)，用劈核刀將核劈成3 塊，隨圈墊器娩出嵌在圈墊器內(nèi)的中間核塊，三明治法將兩側(cè)核塊分別娩出。

此技術(shù)的優(yōu)點是鞏膜隧道切口的長度和寬度更小，大弧度的外切口可限制角膜垂直徑線的變化降低手術(shù)源性散光，外切口更接近于角鞏膜緣而有利于切口的愈合和穩(wěn)定。外切口的一次成形，更有利于手術(shù)操作的順利進行。此外，特殊設(shè)計的圈墊器可使晶狀體核后極部穩(wěn)定于圈墊器內(nèi),既減少了器械在眼內(nèi)所占的空間,又使晶狀體核固定,避免劈核時滑動，減少了手術(shù)并發(fā)癥，而且圈墊器本身具有良好的光反射性，所以即使在硬性晶狀體核下亦可顯示其輪廓，有利于術(shù)者準(zhǔn)確劈核，將晶狀體核劈成2塊或3塊。

3.2.2 象限咬切法 Akura等[14]報道了象限咬切法，鞏膜隧道切口位于角膜最陡峭的子午線上，外切口長5.5～6.5 mm，距離角膜緣1.0～1.5 mm，內(nèi)切口進入透明角膜內(nèi)1.0～1.5 mm，一個側(cè)切口距離主切口90°或180°處。水分離、水分層后，將核撥至前房，用咬切器將切口附近的1/4核咬切掉并移至眼外，將有孔圈套器連接到裝有黏彈劑的注射器上，圈套器伸到剩余3/4核的后方，不斷注入黏彈劑，使剩余核的一個角進入隧道內(nèi)并逐漸從隧道內(nèi)旋轉(zhuǎn)出來。

該技術(shù)的優(yōu)點在于碎核時咬切器進入眼內(nèi)較淺，可以單手操作，比雙手劈核法操作更簡單。娩出剩余3/4核時始終圍繞核的半徑旋轉(zhuǎn)，所以其切口大小與雙手劈核法相似。娩核時不斷注入黏彈劑可以維持前房深度，向后推壓后囊膜，從而減少了對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和后囊膜破裂概率。缺點是術(shù)中黏彈劑使用量較大(1.9 mL)，大的硬核用此法操作困難。

3.2.3 圈套器切核技術(shù) Keener[15]應(yīng)用了不銹鋼絲圈套器切核技術(shù)后，就有學(xué)者[16-17]用尼龍線代替不銹鋼絲制成單線圈圈套器或雙線圈圈套器進行切核。Kongsap[16]使用一根4-0尼龍線穿過20 G鈍頭針形成單線圈，主切口為長5～6 mm顳側(cè)透明角膜切口，側(cè)切口位于左眼2：00處或右眼7：00處，水分離、水分層后，用Simcoe 注吸針頭將晶狀體前表面皮質(zhì)碎片吸除，前房內(nèi)注入黏彈劑，用2個Sinskey鉤將核旋轉(zhuǎn)游離到前房，在核的后方伸入尼龍線圈，借助晶狀體調(diào)位鉤或者Sinskey鉤將線圈套在核上，向外拉尼龍線，核被切成兩半，用2個Sinskey鉤將核塊娩出，術(shù)畢用10-0縫線縫合主切口1針。

該技術(shù)的優(yōu)點是尼龍圈套質(zhì)地柔軟、無利刃，不易傷及眼內(nèi)組織；缺點是由于尼龍線較柔軟、將核圈入線內(nèi)并非容易，對較硬的核(Ⅳ級核)切割較困難，一般只用于Ⅲ級以下的核。

3.2.4 預(yù)劈核技術(shù) Akahoshi[18]發(fā)明的預(yù)劈核技術(shù)是在超聲乳化晶狀體核之前用碎核鑷或者Akahoshi鑷將晶狀體核劈成4塊，從而使核的乳化變得更簡便。

Wiriyaluppa和Kongsap[19]將預(yù)劈核技術(shù)應(yīng)用于MSICS中，主切口為長5～6 mm的顳側(cè)透明角膜切口，右眼側(cè)切口位于7：00處和11：00處，左眼側(cè)切口位于1：00處和5：00處，水分離、水分層后，前房注入黏彈劑，從側(cè)切口伸入Sinskey鉤于透明角膜切口對側(cè)前囊膜下，用以穩(wěn)定核，將碎核鑷從主切口伸到核的中央，末端伸入核內(nèi)，慢慢打開鑷子，將核劈成2塊。前房內(nèi)注入黏彈劑，將核塊移到前房，用角膜鑷和Sinskey鉤將核塊娩出，此時一個側(cè)切口連接前房維持器沖出皮質(zhì)，術(shù)畢主切口以10-0線縫1針。

該技術(shù)的優(yōu)點是可在囊袋內(nèi)進行碎核，對前房的操作少，對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷??；缺點是碎核鑷尖端在進入核內(nèi)時，有穿破后囊膜及損傷懸韌帶的危險。不適用于大的晶狀體核或伴有半脫位的晶狀體核[19]。

3.2.5 multi-phacofragmentation技術(shù) multi-phacofragmentation技術(shù)采用的器械包括一個球拍形狀的切核器，長8 mm，寬2 mm，分成4個2 mm×2 mm格子和一個墊板，長8 mm，寬2 mm[20]。主切口為位于12：00處，長3.2 mm的透明角膜切口。水分離后將核游離到前房內(nèi)，在核的前后方注入黏彈劑，將墊板放至核的后方，切核器放至核的前方，切核器向后方施壓，直至這部分核被分成4塊，借助墊板，將留在切核器中4個核塊用三明治法娩出，重復(fù)以上動作，直至所有的核都成為碎塊娩出。兩個分左右手的器械用來將殘余的核塊移至前房中央便于進一步碎核。術(shù)畢用10-0縫線進行1針“X”形縫合。

Gutiérrez-Carmona[20]應(yīng)用該法對50只眼進行了研究，術(shù)中輕微的一過性前房出血發(fā)生率為4%，術(shù)后角膜水腫發(fā)生率為10%，虹膜炎發(fā)生率為4%，高眼壓發(fā)生率為6%。術(shù)后3個月時，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量與術(shù)前相比沒有明顯變化。術(shù)前角膜散光為順規(guī)散光，平均為0.52 D，術(shù)后3個月中角膜散光仍為順規(guī)散光，但散光值不斷降低，有向逆規(guī)性散光發(fā)展的趨勢，至術(shù)后第3個月，散光值為0.21 D。他認(rèn)為術(shù)后散光較為理想，與術(shù)前角膜散光為順規(guī)散光，且切口位于12：00處，大小為3.2 mm有關(guān)。從該研究中可見10-0的1針縫線并沒有阻止術(shù)后散光向逆規(guī)方向轉(zhuǎn)變。

此項技術(shù)的特點是一般軟核都可以通過3.2 mm的透明角膜切口娩出，術(shù)中無需擴大切口；但對硬核操作仍較困難。

3.2.6 雙刀平面劈核法 卜繼普和鄒玉平[21]根據(jù)平面幾何學(xué)及杠桿原理自行設(shè)計了兩把微型刀，一把是劈核刀， 另一把是平面刀。雙刀平面劈核法是利用雙刀在同一平面上操作，即劈核動作保持水平，劈核器械始終在核中間操作，可將Ⅲ級以上的硬核一分為二。

本法使用的切口為12：00處4.5 mm自閉式直線形鞏膜隧道切口，3：00處和9：00處各有一個側(cè)切口。充分水分離后，將晶狀體核前及部分核周邊皮質(zhì)沖出眼外。注入黏彈劑，將核游離至前房內(nèi)。核前、后方再次注入黏彈劑，劈核刀和平面刀分別從兩側(cè)角膜緣側(cè)切口向心性刺入晶狀體核赤道部, 調(diào)整進刀方向, 稍用力穿過核中心刺向?qū)?cè), 兩刀尖應(yīng)達到晶狀體核對側(cè)邊緣。以平面刀為支點, 另一刀向側(cè)方作掰的動作, 將核劈開。將劈開的核瓣旋轉(zhuǎn)90°，用3 mm 晶狀體圈匙分別娩出2個核塊。術(shù)畢時0.7%切口發(fā)生滲漏，加縫1針。

相對于象限咬切法及Kansas的切核法等均在晶狀體核的前后面操作，為立體操作法，而此技術(shù)保持在一個水平面劈核， 故為平面操作，其空間加大，便于操作，手術(shù)切口小，劈核器械始終在核間操作不會損傷角膜內(nèi)皮及后囊膜，且易于劈核，不受核硬度的限制。

總之，MSICS因其眾多優(yōu)點而被廣泛使用。MSICS與Phaco比較有以下優(yōu)點：學(xué)習(xí)曲線相對較短、較安全，無需昂貴器械；核塊脫入玻璃體腔的概率較低，部分術(shù)式可對各種硬度的核進行處理，不會有超聲能量所致的角膜燒傷等并發(fā)癥。對硬核及懸韌帶脆弱的患者MSICS更顯安全。MSICS與傳統(tǒng)ECCE相比：術(shù)中及術(shù)后切口自閉性好、傷口無滲漏、虹膜脫出概率低、無術(shù)后淺前房；手術(shù)源性散光減小，術(shù)后視力恢復(fù)快且穩(wěn)定；手術(shù)時間短等。由于采用了自閉式切口，術(shù)中眼內(nèi)壓穩(wěn)定，即使發(fā)生眼內(nèi)大出血也可避免眼內(nèi)容脫出，為挽救視力創(chuàng)造了條件。

MSICS的術(shù)式各不相同，手術(shù)切口的設(shè)計和構(gòu)建也相差較大，但大都采用鞏膜隧道切口，絕大多數(shù)切口不需縫線。碎核技術(shù)也各異，大部分都要在前房內(nèi)操作，對眼內(nèi)組織有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)者需要有扎實的顯微手術(shù)功底才能完成。選擇占有前房空間小、操作簡便的碎核器是MSICS的基本保證。在白內(nèi)障防盲工作中，尤其對大核、硬核的處理MSICS發(fā)揮了高效、便捷、有效的積極作用。

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(本文編輯 諸靜英)

江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院眼科 南京 210008

李一壯(Email:lyzh04@hotmail.com)

2010-01-14)