前哨淋巴結SPECT顯像在老年口腔鱗癌隱匿轉移中的評價

布靜秋 丁 勇

術前術中定位檢測前哨淋巴結方法很多，但從整體的效果來講SPECT具有一定的優(yōu)勢，前哨淋巴結定位活檢是判斷早期老年口腔鱗癌者頸部淋巴結轉移狀況的新手段。頸部淋巴結轉移狀況直接影響早期老年口腔鱗癌患者手術手術范方案的確定，同時也是判斷預后的重要指標。多年來在根治腫瘤思想的指導下，外科范圍有越做越大的趨勢，給約20%未發(fā)生頸部淋巴結轉移患者口腔鱗癌患者造成了不必要的痛苦，而前哨淋巴結活檢技術可以在術前預測頸部有否淋巴結轉移，使前哨淋巴結活檢陰性的部分早期口腔鱗癌患者避免了頸部淋巴清掃手術，縮小了手術范圍，減少了創(chuàng)傷及手術并發(fā)癥，同時提高了老年口腔鱗癌患者的生活質量。我們于2007年3月至2009年12月對符合要求的20例早期老年口腔鱗癌患者資料進行了仔細研究，探討同位素顯像(SPECT)定位SLNB結合前哨淋巴結。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 20例早期老年口腔鱗癌患者，男性14例，女性6例，年齡65-80歲，平均年齡71.3歲。按鱗癌部位分別為舌癌6例，頰癌4例，牙齦癌6例，口底鱗癌2例，腭部2例。按TNM分期為1期7例2期13例，術前嚴格掌握適應癥：頸部淋巴結觸診陰性，影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，淋巴結直徑均小于1厘米，術前所有患者未接受過放化療，均為初始患者。全部患者均行同側功能性頸淋巴清掃術。

1.2 主要儀器設備

ECAMSPECT顯像儀：Simens公司，配低能高分辨平行孔準直器

1.3 SPECT淋巴結顯像 頸部功能性頸淋巴清掃術前30分鐘，在口腔鱗癌病灶周圍正常組織周圍0.5厘米處按順時針方向在12,2,6,9點分別注射DX，相對分子質量15萬，顆粒80-100nm,標記率大于95%，放射性濃度370GBq/L，北京森科醫(yī)藥有限公司提供.注射后拔針前回抽以防外滲影響顯像準確定位，并用清水漱口，注射DX后分別在10，15，20min時進行平面顯像，矩陣256×256，200計數(shù)/帖，淋巴結顯像后用放射性點源在同側乳突，下頜角，頦下中點和鎖骨上切記以便判斷SLN的具體位置，并依據淋巴結顯像的先后和放射性計數(shù)高低判斷定位SLN的位置并在皮膚上定位做標記。

1.4 淋巴結病理檢查 SLN的位置定位做標記，立即行同側功能性頸淋巴清掃術，術中頸部翻瓣自淺至深，由上至下識別所標記的前哨淋巴結，按部位標記切除SLN。將SLN和按頸部5區(qū)淋巴結分別行常規(guī)病理檢查，對病理陰性的SLN和頸部淋巴結行連續(xù)病理切片10張檢查。

2.結果

20例早期老年口腔鱗癌患者中17例識別出SLN，隱匿性轉移淋巴結主要位于頸深上區(qū)淋巴結和頜下區(qū)淋巴結。識別率為85%，SLN數(shù)目1-3枚.其中11例SLN陰性,頸部淋巴結陰性;2例淋巴結陽性,頸部淋巴結陰性;1例淋巴結陽性,頸部淋巴結陽性。3例未找到SLN。與藍染法定位SLN 相比較識別率較高[1-3]，這個結果和我們之前采用藍染發(fā)識別早期老年口腔鱗癌患者的結果相似。本研究結果的頸部淋巴結的轉移區(qū)域主要出現(xiàn)在頸深上區(qū)淋巴結和頜下區(qū)淋巴結，與腫瘤生長位置有關，靠近口腔前部的腫瘤首先轉移到頜下區(qū)多見；位置偏后的鱗癌前哨淋巴結轉移主要到頸深上區(qū)淋巴結，本組病例未出現(xiàn)跳躍式淋巴結轉移，頸后區(qū)淋巴結未見轉移。

3.討論

前哨淋巴結活檢概念的提出已有近半個世紀，但其應用于腫瘤治療則不過是近幾年的事，主要應用于乳腺癌和惡性黑色素瘤的定位與治療，應用于口腔鱗癌的研究僅有少數(shù)報道。前哨淋巴結活檢的研究背景是隨著時代的進步，早期診斷的病例越來越多，文獻報道,cN0口腔鱗癌淋巴結隱匿性轉移約占30%，亦即有高達70%的頸部淋巴結病例檢查結果為陰性[4]，按照傳統(tǒng)對口腔鱗癌一律行根治性清掃的術式，給20%的不存在隱匿性的口腔鱗癌患者采用擴大治療，造成了不必要的痛苦。對于cN0口腔鱗癌患者是否需要行選擇性頸部淋巴清掃術仍存爭議，主要原因就是對隱匿性淋巴結轉移缺乏客觀評價的術前評估手段。前哨淋巴結活檢的結果評估是否行頸部淋巴清掃是口腔外科的一大進步，也是淋巴轉移陰性早期口腔鱗癌患者的福音。

前哨淋巴結是距離腫瘤原發(fā)灶最近，最先接受淋巴引流和最早發(fā)生轉移的淋巴結。SLNB在早期乳腺癌的治療中已成規(guī)范術式，今年來在頭頸部鱗癌的領域也是熱門課題。按照腫瘤淋巴結轉移規(guī)律，其轉移方式腫瘤細胞首先轉移到第一站淋巴結(SLN)，然后再從第一站淋巴結依次轉移到第二站和第三站淋巴結，若第一站淋巴結(SLN)沒有轉移，說明頸部其它淋巴結無癌細胞轉移。已有研究也證實前哨淋巴結活檢能夠正確反映頸部淋巴結的狀況，多數(shù)情況下SLN是頸部唯一存在隱匿性轉移的淋巴結，對這部分早期老年口腔鱗癌患者無需行頸部淋巴清掃，本組20例中17例發(fā)現(xiàn)SLN，SLN沒有轉移而頸部其它淋巴結發(fā)生轉移的僅一例(1/17)，也證實了上述觀點。

頸部淋巴清掃的淋巴結較多，大約有數(shù)十枚，通常每枚淋巴結只用2至3切片來做組織學檢查，其中大部分組織都沒有做組織學檢查，這是由于如果每枚淋巴結都做連續(xù)病理切片活檢預測預測頸部淋巴結的轉移狀況，工作量大，現(xiàn)有病理條件根本無法做到，這就存在假陰性的可能，若只對數(shù)枚前哨淋巴結連續(xù)病理切片活檢，既現(xiàn)實又最大可能避免了假陰性。相關研究也同樣證實在SLNB中使用連續(xù)病理切片技術,可以提高發(fā)現(xiàn)SLN隱匿性轉移的概率[5]。本組一枚常規(guī)病例檢查陰性的淋巴結，隨后采用連續(xù)病例切片檢查證實存在隱匿性淋巴結轉移，說明連續(xù)病理切片檢查對微轉移的診斷率明顯提高，避免假陰性的發(fā)生。

同位素顯像(SPECT)在指導老年口腔鱗癌淋巴隱匿轉移中具有很好的臨床應用及診斷價值。SLNB為早期老年口腔鱗癌患者提供了精確的臨床分期，若SLNB陰性患者避免了頸部淋巴清掃手術，可減低傳統(tǒng)手術造成的形態(tài)與功能的并發(fā)癥，縮小了手術范圍，明顯提高了患者的生存質量。勢必逐漸為臨床所接受并使患者受益。但是需要值得注意的是SLNB對術者的技術要求很高，要求解剖清晰，技術嫻熟，操作細致。由于手術操作有一定的盲目性,根據術者經驗不同,存在假陰性的可能[6,7]，本組病例也發(fā)現(xiàn)1例類似情況。但因同位素顯像(SPECT)法操作貴的設備及放射性藥物等缺點不易推廣，盡管目前尚存大樣本的證實上述結果,但同位素顯像(SPECT)定位的SLNB還是具有較好的臨床應用價值。

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