負(fù)壓封閉引流技術(shù)在下肢大面積皮膚缺損合并感染的應(yīng)用

韓家宏 雷楚林 李仁鵬

創(chuàng)面引流是外科治療的一個(gè)重要組成部分，特別是感染傷口，引流充分與否是創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。負(fù)壓封閉引流(Vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)是將內(nèi)置多側(cè)孔引流管的醫(yī)用泡沫材料覆蓋創(chuàng)面，再利用半透性薄膜封閉引流區(qū)使與外界隔絕，接通負(fù)壓源，形成一個(gè)高效引流系統(tǒng)，使創(chuàng)面能很快處于清潔環(huán)境；同時(shí)，創(chuàng)面保持負(fù)壓引流，能顯著提高創(chuàng)面血流量，加速肉芽組織生長，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[1]。我院于2007年1月至2010年1月，采用VSD加網(wǎng)狀植皮術(shù)治療下肢大面積皮膚缺損合并感染患者14例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共14例，均為下肢大面積皮膚缺損合并感染患者。其中男9例，女5例，年齡16～68歲，平均44.5歲。致傷原因:交通事故傷8例，機(jī)器絞傷4例，石頭砸傷2例。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:綠膿桿菌感染8例，產(chǎn)氣性大腸桿菌感染2例，肺炎克雷伯桿菌感染2例，金黃色葡萄菌感染2例。所有患者均對(duì)青霉素及頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性，就診時(shí)均有明顯感染中毒癥狀(高熱、傷口惡臭、流膿等)，清創(chuàng)后形成的皮膚缺損占體表面積8%～10%。

1.2 方法

1.2.1 治療材料

VSD敷料由三部分組成[2]:①多聚乙烯醇明膠海綿材料，厚度0.8 mm，微孔直徑0.3～0.5 mm，組織相容性良好。②多側(cè)孔引流管，包埋于多聚乙烯醇明膠海綿中，為帶有多個(gè)側(cè)孔的硬質(zhì)硅膠引流管，管徑0.5 mm；引流管接負(fù)壓引流，負(fù)壓引流瓶采用國產(chǎn)普通負(fù)壓引流瓶。③生物半透性薄膜，具有分子閥門功能，生物相容性良好，對(duì)皮膚無刺激，透氣性良好。

1.2.2 治療方法

①徹底清除創(chuàng)面的壞死失活組織或容易壞死的組織，以及異常分泌物和異物等，并開放所有腔隙，確保軟組織和骨組織床的血供。②根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪或拼接VSD敷料，將其覆蓋或填充于清創(chuàng)后形成的創(chuàng)面及腔隙，必須使敷料完全覆蓋創(chuàng)面，如創(chuàng)面較深，須將VSD敷料填充底部，不留死腔。敷料與敷料相互連接處及敷料與創(chuàng)緣皮膚連接處用4號(hào)絲線間斷性縫合。引流管可從距創(chuàng)緣2 cm的正常組織處截孔引出。③擦干凈創(chuàng)面周圍皮膚，用具有良好透氣性的粘貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個(gè)創(chuàng)面。用“疊瓦法”粘貼敷料。用“系膜法”封閉引流管出創(chuàng)面邊緣處，可以有效地防止引流管出薄膜處的松動(dòng)和漏氣；半透膜的覆蓋范圍應(yīng)包括創(chuàng)周健康皮膚2 cm的范圍。④將引流管用“Y”形連接頭連接，然后接中心負(fù)壓吸引，調(diào)節(jié)負(fù)壓于125～450 mmHg(1 mmHg=0.1333kPa)之間，可見創(chuàng)面縮小，VSD敷料受壓變癟，VSD敷料內(nèi)的引流管清晰可見，植皮創(chuàng)面得到均勻壓力，24 h持續(xù)吸引。⑤術(shù)后患肢抬高、制動(dòng)、全身應(yīng)用抗生素，定時(shí)觀察負(fù)壓封閉引流裝置是否持續(xù)有效，保持負(fù)壓吸引通暢及創(chuàng)面封閉，觀察引流液狀況。術(shù)后5～7 d拆除VSD敷料，如肉芽組織新鮮，創(chuàng)面無明顯感染，行植皮術(shù)閉合創(chuàng)面；否則需更換VSD敷料，直至創(chuàng)面有新鮮肉芽組織后再行植皮術(shù)。植皮術(shù)后，再次使用VSD敷料覆蓋植皮創(chuàng)面。

2 結(jié)果

14例患者中有9例一次性肉芽組織生長良好，顆粒飽滿，鮮紅嫩活，予以拉網(wǎng)植皮后，再次VSD敷料覆蓋密封，7 d后均一次全部成活，療效顯著。5例由于創(chuàng)面較大、較深或感染較重、血運(yùn)欠佳，再次清創(chuàng)后繼續(xù)負(fù)壓閉式引流1周，示肉芽組織鮮活平整，行植皮術(shù)后以VSD敷料覆蓋密封，7 d后拆除VSD敷料，所植皮膚基本成活。本組治愈時(shí)間最短l3 d，最長24 d，平均治愈時(shí)間19 d。

3 討論

大面積皮膚缺損合并感染，必須徹底控制感染，保持創(chuàng)面有豐富、新鮮的肉芽組織，無骨和肌腱外露，植皮后的均勻加壓包扎和患肢制動(dòng)是促進(jìn)植皮成活的關(guān)鍵[3]。VSD技術(shù)是由Fleischmann等首創(chuàng)[4]，對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面(尤其是慢性創(chuàng)面)愈合的作用已得到臨床的充分肯定，其優(yōu)點(diǎn)為[5－6]:①高效引流，引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液和脫落壞死組織能及時(shí)、徹底地引出體外，不必受創(chuàng)腔在“低位”的限制，充分保持創(chuàng)面清潔。②有效控制感染且避免交叉感染，高效引流減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，抑制細(xì)菌的生長繁殖，阻止感染擴(kuò)散和毒素吸收。創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)，隔絕空氣污染，減少了交叉感染機(jī)會(huì)。③消滅死腔，縮小創(chuàng)面，有利皮片成活。VSD技術(shù)能夠顯著加快腔隙的閉合和感染創(chuàng)面愈合，對(duì)于淺表創(chuàng)面可以起到靠攏組織、縮小創(chuàng)面、減小植皮面積的功效，還減少了分泌物對(duì)創(chuàng)面的刺激，促進(jìn)了局部的血液循環(huán)，有利于健康的肉芽組織生長，使傷口早期愈合并為植皮提供了良好的條件；同時(shí)，負(fù)壓可使游離皮片與創(chuàng)面均勻地接觸，增加皮片的黏附率，使皮片更易成活。

本組14例患者創(chuàng)傷嚴(yán)重，且因治療不及時(shí)或首次手術(shù)清創(chuàng)不徹底，造成大面積皮膚軟組織壞死缺損，創(chuàng)面嚴(yán)重感染，細(xì)菌培養(yǎng)顯示對(duì)多種抗生素耐藥。應(yīng)用VSD技術(shù)后，9例一次性肉芽組織生長良好，顆粒飽滿，鮮紅嫩活，予以拉網(wǎng)植皮后再次以VSD敷料覆蓋密封，7 d后植皮均一次全部成活，療效顯著。5例二次清創(chuàng)后植皮，所植皮膚基本成活。由此可見，VSD技術(shù)可以迅速有效地控制了創(chuàng)面感染，負(fù)壓封閉引流創(chuàng)面后不需換藥，避免了交叉感染的發(fā)生，明顯縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間；植皮時(shí)應(yīng)用VSD技術(shù)，提高了植皮成活率及成活質(zhì)量；患者創(chuàng)面愈合病程加快，縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用。但是，VSD技術(shù)的使用中應(yīng)注意以下問題:①必須徹底清創(chuàng)，引流物需放置到位，勿留死腔；②術(shù)后定時(shí)觀察封閉薄膜有無漏氣，負(fù)壓是否到達(dá)要求；③定時(shí)檢查VSD敷料有無干燥、變硬，如有則可通過引流管注入少量生理鹽水使之軟化；檢查引流管有無堵塞，發(fā)現(xiàn)堵塞先通過擠壓引流管堵塞部位解決，如不行則更換；④如發(fā)現(xiàn)薄膜下積液，應(yīng)及時(shí)更換薄膜或更換整個(gè)引流；⑤需配合全身抗感染治療。

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