應對挑戰(zhàn),加強肺血管病規(guī)范診治

荊志成

肺血管疾病包括肺栓塞、肺動脈高壓、各類肺血管畸形,其中特別是肺栓塞和肺動脈高壓,正逐漸被定義為嚴重影響衛(wèi)生保健負擔的重要疾病。我國目前在這個領域,缺乏高水平的流行病學研究,缺乏訓練有素的醫(yī)療科研隊伍,雖然從業(yè)醫(yī)師數量近幾年逐年增加,但與冠心病等專業(yè)相比,與防治任務相比,特別是和發(fā)達國家相比,仍然非常薄弱。從日益增長的醫(yī)療任務角度,我國肺血管疾病防治亟待進一步加強。

1 需要加強肺血管病醫(yī)療隊伍的建設

因為在這個領域,國家不是需要幾個專家,和幾個?？漆t(yī)療中心就能完成目前存在的醫(yī)療科研任務,而是爭取做到每個大型區(qū)域性醫(yī)療中心都有一支研究型醫(yī)療隊伍,負責本區(qū)域?？漆t(yī)師培訓,本區(qū)域的臨床研究,全國的協作研究,本區(qū)域疾病發(fā)展監(jiān)測,數據庫建設等。另外,至少需要數千名?？漆t(yī)師分布在每個縣級以上醫(yī)療機構,能夠完成對初次就診患者的基本評估和處理。這樣我們才能初步掌控全國范圍內的肺血管疾病防治。令人可喜的是,目前中華醫(yī)學會心血管病分會和呼吸病分會都成立了肺血管疾病學組,上海醫(yī)學會也成立了肺循環(huán)疾病學組。學組的建立會積極推動專科醫(yī)師的建設,從而打破只有少數單位,少數專家從業(yè)的窘迫局面。而中國醫(yī)師協會心血管內科醫(yī)師分會以上海市肺科醫(yī)院為基地,專門成立的肺循環(huán)?？漆t(yī)師培訓中心也在此領域發(fā)揮了積極的作用。中心雖成立短短數月,但是已經為北京、南京、上海、長春、廣東、哈爾濱、河南等地區(qū)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院短期培養(yǎng)?？七M修醫(yī)師二十余名,已有數名醫(yī)師回到原單位開始發(fā)揮骨干作用。培訓中心的成績提示,繼續(xù)在各地區(qū)成立肺血管?？漆t(yī)師培訓中心能積極發(fā)揮專科醫(yī)師隊伍建設的作用。

2 積極開展肺血管病在全國范圍內的注冊登記研究

我國地域遼闊,人口眾多,多民族,生活習慣和環(huán)境因素在很多地區(qū)都有明顯的差異。雖然目前沒有發(fā)現肺動脈高壓與民族和地區(qū)有關系,但是如果能詳細收集中國各地區(qū)肺動脈高壓患者的臨床表型數據和遺傳學資源,勢必將增進我們對肺動脈高壓流行病學和臨床表型的認識。

3 努力實施肺血管病的早期診斷

目前肺動脈高壓和肺栓塞等肺血管疾病在我國普遍存在確診延誤的現象,嚴重影響患者的預后。如何實現早期診斷成為目前迫切需要解決的問題。對于肺栓塞患者來說,增強肺栓塞的繼續(xù)教育,提高急診科和全科醫(yī)師對于肺栓塞的了解和診斷意識,推廣急性肺栓塞臨床診斷評分系統和快速定量酶聯免疫法測定D-二聚體的應用都是非常重要的。開發(fā)生化標記物和超聲心動圖綜合技術早期診斷系統,是目前提高肺動脈高壓早期診斷和評估水平的重要措施。

4 對于中危肺栓塞患者的治療策略需要重新評估

目前主流觀點認為中危患者還是以抗凝治療為主。但是上述觀點主要立足于溶栓和抗凝對于患者短期病死率的影響。而對于中危患者來說,血流動力學相對穩(wěn)定,短期終點事件的變化很難說明治療是否獲益,因此,應該設計中長期終點事件評估治療是否獲益。越來越多的臨床證據顯示,如果沒有出血的風險,溶栓治療確實可以減少肺栓塞患者中長期并發(fā)癥。

5 對急性肺栓塞患者進行危險度分層是決定治療策略的關鍵步驟

目前在急性肺栓塞患者確診之后,規(guī)范化進行危險度分層進而實施分層治療的醫(yī)療中心并不多。直接后果是高?；颊邲]有及時得到溶栓治療,有可能增加死亡的風險。這是一個非常嚴重的臨床問題。

6 肺血管病的遺傳學研究亟待加強

肺動脈高壓患者存在BMPRⅡ突變,但是大多數患者無法檢測到該基因的突變,因此尋找其他易感基因突變或其他遺傳信息就很重要。目前上海市肺科醫(yī)院已經開始和法國遺傳學研究中心合作,開展大規(guī)模遺傳學研究。初步發(fā)現我國肺動脈高壓患者BMPRⅡ突變率在21%左右,說明尚有很多未知遺傳因素沒有發(fā)現。另外,關于靜脈血栓形成已經被公認有大量易感基因。但是我國患者相關基因突變目前所知甚少,缺乏大規(guī)模基因突變篩查,至少目前已知的基因突變到底在中國患者上的表達率是多少,需要調查研究。

7 關于排除低危患者肺栓塞診斷主要依賴于D-二聚體的監(jiān)測

目前我國D-二聚體監(jiān)測主要使用的是乳膠凝聚法,敏感性特異性都低于快速定量酶聯免疫法。遺憾的是,盡管我國肺栓塞專家共識推薦酶聯免疫法,應用的醫(yī)療單位仍然甚少,嚴重影響我國本領域的發(fā)展。呼吁我國醫(yī)療中心盡量應用酶聯免疫法來檢測D-二聚體。

8 越來越多的靶向治療肺動脈高壓血管病變的新藥、生物制劑在中國上市或即將上市

熟悉這些藥物的醫(yī)師為數不多,熟練應用的醫(yī)師就更少,嚴重影響肺動脈高壓患者的治療質量。因此,舉辦專業(yè)會議,培訓更多心血管內科,呼吸內科以及全科醫(yī)師就成為目前一項重要任務。另外,這些藥物價格昂貴,目前沒有醫(yī)保體系去支撐患者長期使用這些藥物來治療,因此,積極開發(fā)新藥,尋找具有我國自主知識產權的治療方法就很重要。軍事醫(yī)學科學院開發(fā)的鹽酸埃他卡林經南京醫(yī)科大學和上海市肺科醫(yī)院初步證實具有治療肺動脈高壓的作用,而安慰劑對照的臨床試驗正在進行。天津紅日藥業(yè)擁有知識產權的鹽酸法舒地爾也表現出很強治療肺動脈高壓的療效,都為未來開辟治療肺動脈高壓的新領域奠定了基礎。

9 提高對右心衰竭的診斷意識和治療水平

右心衰竭的病因、機制、病理生理尚不清楚,缺乏標準的診治方案。美國在2006年開始組織專家探索。我國近年來也有學者呼吁,盡快制定標準的診斷治療方案,探索危險人群和相關危險因素,提出我國預防策略,開設專門研究右心衰竭的研究小組,組成全國的協作組。這些都有助于提高一線醫(yī)師的診斷意識和治療水平。

總之,肺血管病患者在我國越來越多,對我國醫(yī)療保健任務構成嚴重的挑戰(zhàn),目前需要政府和醫(yī)療機構,以及學術團體在上述幾個方面提高認識,積極培養(yǎng)專業(yè)技術人才,給予政策支持,爭取能在未來5～10年縮短我國和西方發(fā)達國家在這個領域的差距,為發(fā)展國家醫(yī)療保健水平貢獻力量。