應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn),加強(qiáng)肺血管病規(guī)范診治

荊志成

肺血管疾病包括肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、各類肺血管畸形,其中特別是肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓,正逐漸被定義為嚴(yán)重影響衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān)的重要疾病。我國目前在這個(gè)領(lǐng)域,缺乏高水平的流行病學(xué)研究,缺乏訓(xùn)練有素的醫(yī)療科研隊(duì)伍,雖然從業(yè)醫(yī)師數(shù)量近幾年逐年增加,但與冠心病等專業(yè)相比,與防治任務(wù)相比,特別是和發(fā)達(dá)國家相比,仍然非常薄弱。從日益增長(zhǎng)的醫(yī)療任務(wù)角度,我國肺血管疾病防治亟待進(jìn)一步加強(qiáng)。

1 需要加強(qiáng)肺血管病醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)

因?yàn)樵谶@個(gè)領(lǐng)域,國家不是需要幾個(gè)專家,和幾個(gè)?？漆t(yī)療中心就能完成目前存在的醫(yī)療科研任務(wù),而是爭(zhēng)取做到每個(gè)大型區(qū)域性醫(yī)療中心都有一支研究型醫(yī)療隊(duì)伍,負(fù)責(zé)本區(qū)域?qū)？漆t(yī)師培訓(xùn),本區(qū)域的臨床研究,全國的協(xié)作研究,本區(qū)域疾病發(fā)展監(jiān)測(cè),數(shù)據(jù)庫建設(shè)等。另外,至少需要數(shù)千名?？漆t(yī)師分布在每個(gè)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),能夠完成對(duì)初次就診患者的基本評(píng)估和處理。這樣我們才能初步掌控全國范圍內(nèi)的肺血管疾病防治。令人可喜的是,目前中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)和呼吸病分會(huì)都成立了肺血管疾病學(xué)組,上海醫(yī)學(xué)會(huì)也成立了肺循環(huán)疾病學(xué)組。學(xué)組的建立會(huì)積極推動(dòng)專科醫(yī)師的建設(shè),從而打破只有少數(shù)單位,少數(shù)專家從業(yè)的窘迫局面。而中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)以上海市肺科醫(yī)院為基地,專門成立的肺循環(huán)專科醫(yī)師培訓(xùn)中心也在此領(lǐng)域發(fā)揮了積極的作用。中心雖成立短短數(shù)月,但是已經(jīng)為北京、南京、上海、長(zhǎng)春、廣東、哈爾濱、河南等地區(qū)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院短期培養(yǎng)?？七M(jìn)修醫(yī)師二十余名,已有數(shù)名醫(yī)師回到原單位開始發(fā)揮骨干作用。培訓(xùn)中心的成績(jī)提示,繼續(xù)在各地區(qū)成立肺血管?？漆t(yī)師培訓(xùn)中心能積極發(fā)揮?？漆t(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的作用。

2 積極開展肺血管病在全國范圍內(nèi)的注冊(cè)登記研究

我國地域遼闊,人口眾多,多民族,生活習(xí)慣和環(huán)境因素在很多地區(qū)都有明顯的差異。雖然目前沒有發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓與民族和地區(qū)有關(guān)系,但是如果能詳細(xì)收集中國各地區(qū)肺動(dòng)脈高壓患者的臨床表型數(shù)據(jù)和遺傳學(xué)資源,勢(shì)必將增進(jìn)我們對(duì)肺動(dòng)脈高壓流行病學(xué)和臨床表型的認(rèn)識(shí)。

3 努力實(shí)施肺血管病的早期診斷

目前肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞等肺血管疾病在我國普遍存在確診延誤的現(xiàn)象,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。如何實(shí)現(xiàn)早期診斷成為目前迫切需要解決的問題。對(duì)于肺栓塞患者來說,增強(qiáng)肺栓塞的繼續(xù)教育,提高急診科和全科醫(yī)師對(duì)于肺栓塞的了解和診斷意識(shí),推廣急性肺栓塞臨床診斷評(píng)分系統(tǒng)和快速定量酶聯(lián)免疫法測(cè)定D-二聚體的應(yīng)用都是非常重要的。開發(fā)生化標(biāo)記物和超聲心動(dòng)圖綜合技術(shù)早期診斷系統(tǒng),是目前提高肺動(dòng)脈高壓早期診斷和評(píng)估水平的重要措施。

4 對(duì)于中危肺栓塞患者的治療策略需要重新評(píng)估

目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為中?；颊哌€是以抗凝治療為主。但是上述觀點(diǎn)主要立足于溶栓和抗凝對(duì)于患者短期病死率的影響。而對(duì)于中?；颊邅碚f,血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定,短期終點(diǎn)事件的變化很難說明治療是否獲益,因此,應(yīng)該設(shè)計(jì)中長(zhǎng)期終點(diǎn)事件評(píng)估治療是否獲益。越來越多的臨床證據(jù)顯示,如果沒有出血的風(fēng)險(xiǎn),溶栓治療確實(shí)可以減少肺栓塞患者中長(zhǎng)期并發(fā)癥。

5 對(duì)急性肺栓塞患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層是決定治療策略的關(guān)鍵步驟

目前在急性肺栓塞患者確診之后,規(guī)范化進(jìn)行危險(xiǎn)度分層進(jìn)而實(shí)施分層治療的醫(yī)療中心并不多。直接后果是高?；颊邲]有及時(shí)得到溶栓治療,有可能增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。這是一個(gè)非常嚴(yán)重的臨床問題。

6 肺血管病的遺傳學(xué)研究亟待加強(qiáng)

肺動(dòng)脈高壓患者存在BMPRⅡ突變,但是大多數(shù)患者無法檢測(cè)到該基因的突變,因此尋找其他易感基因突變或其他遺傳信息就很重要。目前上海市肺科醫(yī)院已經(jīng)開始和法國遺傳學(xué)研究中心合作,開展大規(guī)模遺傳學(xué)研究。初步發(fā)現(xiàn)我國肺動(dòng)脈高壓患者BMPRⅡ突變率在21%左右,說明尚有很多未知遺傳因素沒有發(fā)現(xiàn)。另外,關(guān)于靜脈血栓形成已經(jīng)被公認(rèn)有大量易感基因。但是我國患者相關(guān)基因突變目前所知甚少,缺乏大規(guī)?；蛲蛔兒Y查,至少目前已知的基因突變到底在中國患者上的表達(dá)率是多少,需要調(diào)查研究。

7 關(guān)于排除低?；颊叻嗡ㄈ\斷主要依賴于D-二聚體的監(jiān)測(cè)

目前我國D-二聚體監(jiān)測(cè)主要使用的是乳膠凝聚法,敏感性特異性都低于快速定量酶聯(lián)免疫法。遺憾的是,盡管我國肺栓塞專家共識(shí)推薦酶聯(lián)免疫法,應(yīng)用的醫(yī)療單位仍然甚少,嚴(yán)重影響我國本領(lǐng)域的發(fā)展。呼吁我國醫(yī)療中心盡量應(yīng)用酶聯(lián)免疫法來檢測(cè)D-二聚體。

8 越來越多的靶向治療肺動(dòng)脈高壓血管病變的新藥、生物制劑在中國上市或即將上市

熟悉這些藥物的醫(yī)師為數(shù)不多,熟練應(yīng)用的醫(yī)師就更少,嚴(yán)重影響肺動(dòng)脈高壓患者的治療質(zhì)量。因此,舉辦專業(yè)會(huì)議,培訓(xùn)更多心血管內(nèi)科,呼吸內(nèi)科以及全科醫(yī)師就成為目前一項(xiàng)重要任務(wù)。另外,這些藥物價(jià)格昂貴,目前沒有醫(yī)保體系去支撐患者長(zhǎng)期使用這些藥物來治療,因此,積極開發(fā)新藥,尋找具有我國自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的治療方法就很重要。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院開發(fā)的鹽酸埃他卡林經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)和上海市肺科醫(yī)院初步證實(shí)具有治療肺動(dòng)脈高壓的作用,而安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。天津紅日藥業(yè)擁有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的鹽酸法舒地爾也表現(xiàn)出很強(qiáng)治療肺動(dòng)脈高壓的療效,都為未來開辟治療肺動(dòng)脈高壓的新領(lǐng)域奠定了基礎(chǔ)。

9 提高對(duì)右心衰竭的診斷意識(shí)和治療水平

右心衰竭的病因、機(jī)制、病理生理尚不清楚,缺乏標(biāo)準(zhǔn)的診治方案。美國在2006年開始組織專家探索。我國近年來也有學(xué)者呼吁,盡快制定標(biāo)準(zhǔn)的診斷治療方案,探索危險(xiǎn)人群和相關(guān)危險(xiǎn)因素,提出我國預(yù)防策略,開設(shè)專門研究右心衰竭的研究小組,組成全國的協(xié)作組。這些都有助于提高一線醫(yī)師的診斷意識(shí)和治療水平。

總之,肺血管病患者在我國越來越多,對(duì)我國醫(yī)療保健任務(wù)構(gòu)成嚴(yán)重的挑戰(zhàn),目前需要政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu),以及學(xué)術(shù)團(tuán)體在上述幾個(gè)方面提高認(rèn)識(shí),積極培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才,給予政策支持,爭(zhēng)取能在未來5～10年縮短我國和西方發(fā)達(dá)國家在這個(gè)領(lǐng)域的差距,為發(fā)展國家醫(yī)療保健水平貢獻(xiàn)力量。