新型氮氧化鈦生物有效支架與國產雷帕霉素藥物洗脫支架在老年冠狀動脈血運重建臨床應用的對比研究

張孝忠,張 晉,張 軍,王 紅,原新茹

氮氧化鈦生物有效性支架(titanium nitric-oxide biological availability stent,Titan2-BAS)是在歐洲應用較多的涂層支架,但目前國內應用較少[1,2]。由于Titan2-BAS具有藥物洗脫支架(drug-eluting stent,DES)再狹窄率低[3,4]、兼有金屬裸支架(bare metal stent,BMS)支架內血栓發(fā)生率低[5]的優(yōu)點,已引起人們廣泛關注。為研究 Titan2-BAS與目前應用較多的國產雷帕霉素藥物洗脫支架(sirolimuseluting stent,SES)的療效差別,筆者對2006年9月至2008年2月解放軍307醫(yī)院應用這兩種支架的資料進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年9月至2008年2月在解放軍307醫(yī)院住院的冠心病患者121例,男73例,女48例,平均年齡(67±12)歲(65～82歲)。全部患者均符合ACC/AHA冠狀動脈血運重建標準,其中ST段抬高型急性冠脈綜合征30例,非ST段抬高型急性冠脈綜合征58例,穩(wěn)定型心絞痛33例。合并糖尿病75例,合并輕度腎功損害14例。心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級 72例、Ⅲ級43例、Ⅳ級6例。其中9例冠脈血運重建時需主動脈內球囊反搏輔助循環(huán)。按安裝的支架不同將患者分為2組,A組77例(Titan2-BAS組),B組44例(SES組),全部ST段抬高型急性心肌梗死患者均分到A組,兩組間性別、年齡、病情等均無顯著差別。

1.2 介入途徑 均采用經橈動脈或尺動脈途徑行冠脈血運重建。常規(guī)行Allen試驗及反Allen試驗(+),視橈/尺動脈搏動情況,采用經橈或尺動脈途徑。

1.3 冠脈血運重建方法 取平臥位,常規(guī)皮膚消毒局麻后,在橈/尺側腕橫紋近端約0.5 cm橈/尺動脈搏動明顯處為穿刺進針點,按筆者前文描述的方法[1,2]操作。A組植入Titan2-BAS(法國Hexacath公司生產),B組植入SES(北京樂普公司生產)。1.4 觀察指標 計算A、B兩組支架病變的通過率、急性及亞急性支架內血栓發(fā)生率及主要不良心臟事件(major adverse cardiac events,MACE)發(fā)生率。

1.5 抗凝及抗血小板治療 術前抗凝及抗血小板治療同目前指南。術后應用低分子肝素3～7 d,阿司匹林、他汀類常規(guī)應用,A組氯吡格雷1～3個月后停用,B組氯吡格雷應用至少12個月。

1.6 隨訪情況 隨訪1～17個月,平均5.3個月,計算支架內再狹窄、靶血管重建、死亡、晚期支架內血栓、急性心肌梗死等MACE發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用兩個率的χ2檢驗,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病變情況 冠狀動脈造影示:A組127處＞75%狹窄病變;按ACC/AHA分類:A型病變30處(23.6%),B型病變60處(47.3%),C型病變37處(29.1%)。按病變血管分類:左冠前降支(left anterior descend,LAD)54處(42.5%),左冠回旋支(leftcircumflex coronary artery,LCX)30處(22.9%),右冠狀動脈(right coronary artery,RCA)43處(33.9%);B組70處＞75%狹窄病變;其中A型病變16處(22.9%),B型病變34處(48.6%),C型病變20處(28.5%)。按病變血管分類:LAD 27處(38.6%),LCX 20處(28.5%),RCA 23處(32.9%)。

2.2 支架植入情況 A組129處病變共植入Titan2-BAS 146枚,1枚支架未能通過病變(RCA),通過率99.3%;B組72處病變共植入SES 82枚,通過率100%,兩組無顯著差異(P＞0.05)。A組病變內徑(3.1±0.3)mm,長度為(25±3.6)mm,B組病變內徑(3.1±0.4)mm,長度為(24±4.2)mm,兩組無顯著差異(P＞0.05)。兩組植入支架后無殘余狹窄、支架脫載、內膜撕裂、冠脈內急性血栓形成及冠脈破裂。住院期間無死亡。

2.3 隨訪情況 隨訪1～17個月,平均5.3個月,無死亡病例。A組1例術后3個月因心絞痛在外院復查冠脈造影示LAD近段支架內再狹窄,植入Cypher支架后至今病情穩(wěn)定。B組1例術后2 d出現(xiàn)心絞痛,冠脈造影證實為支架內血栓,經球囊擴張、靜脈應用GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑及肝素等治療后,病情穩(wěn)定出院。兩組MACE發(fā)生率無顯著差異(1.3%對2.3%,P＞0.05)。

3 討 論

目前,冠脈介入治療已成為冠心病血運重建的主要治療手段之一,而近年來DES的應用,由于可大幅度減少支架內再狹窄,現(xiàn)已基本取代BMS。但DES支架內血栓發(fā)生率較高。國外多個薈萃分析發(fā)現(xiàn),DES引發(fā)MACE發(fā)生率增加的原因主要為過早停用雙聯(lián)抗血小板藥物導致的晚期支架內血栓,而DES抑制內皮增生導致內皮化不良則是根本原因。為了減少支架內血栓發(fā)生率,DES術后需至少服用氯吡格雷12個月以上,給患者及家庭帶來很大經濟負擔,同時亦增加出血發(fā)生率[6]。

在DES目前臨床應用受到普遍質疑的情況下,尋找DES的替代或改進支架已擺到冠心病介入醫(yī)生面前。Titan2-BAS的鈦金屬涂層具有較高的血液相容性及不干擾血管內皮細胞的正常修復過程[7],與BMS內皮修復時間相似,但其再狹窄率較BMS明顯降低[3,4],且更不易發(fā)生支架內血栓[5,7]。2007年美國介入心臟學大會(TCT)上,公布了T ITAX AMI[8]研究結果,214例 Titan2-BAS與 211例紫杉醇藥物洗脫支架(paclitaxel eluting stent,PES)在急性心肌梗死中的隨機分組臨床應用表明,隨訪12個月在急性心肌梗死、靶病變血管重建、心源性死亡、全因死亡等MACE方面,兩組均無顯著差異,但在支架內血栓方面則 Titan2-BAS比PES低(0.9%對4.3%,P=0.031)。由于具有上述優(yōu)點,目前歐洲已將Titan2-BAS與SES、PES并列為三大涂層支架并廣泛應用。

Titan2-BAS目前國內應用較少,尚未見有關的報道。筆者的初步臨床實際應用表明,該支架輸送性好、病變通過率高,隨訪 1～5個月,尚未見MACE發(fā)生,無1例死亡;術后雙重抗血小板治療1～3個月,與BMS應用時間相近,但支架內血栓發(fā)生率未見增加[1];在老年患者中的應用表明,未發(fā)現(xiàn)明顯差異[2]。本研究在老年冠心病患者的結果表明,Titan2-BAS與 SES在支架植入成功率、隨訪MACE發(fā)生率等方面均無明顯差異。提示兩組的再狹窄率、急性與亞急性血栓發(fā)生率等方面相似,但由于隨訪時間尚短,SES組持續(xù)應用雙聯(lián)抗血小板治療等原因,兩組間的晚期血栓發(fā)生率等長期隨訪指標差異尚不能明確,有待繼續(xù)觀察。值得注意的是Titan2-BAS組的患者有31例ST段抬高型急性心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,ST EMI)的患者植入了35枚支架,無急、晚期血栓發(fā)生且MACE發(fā)生與SES組無明顯差異。目前,國內外STEMI的介入治療指南中對植入何種支架并無明確的規(guī)定,但一般多認為BMS可能是較好的選擇。根據本研究的結果,筆者認為對STEMI應用Titan2-BAS可能是較好的選擇。

Titan2-BAS再狹窄率低的機制尚不十分清楚,可能與Titan2-BAS植入后內皮生長不受抑制、內皮化較迅速,導致間接抑制平滑肌增生;該涂層還具有可釋放NO的生物活性,進而產生抗炎、擴血管、抑制血小板聚集、限制纖維素生長等有關,也可能與鈦涂層隔離了鎳、鉻等對人體易致敏離子有關。

總之,筆者對Titan2-BAS的長期臨床效果有待進一步觀察,其與BMS、DES等支架的療效對比還需要進行大規(guī)模的隨機對照多中心研究,對其作用機制亦需要深入探討。但無論如何,新型 Titan2-BAS為進行冠脈介入治療提供了新的選擇,并在DES感到困惑時看到了新的曙光。

[1]張孝忠,張晉,張軍,等.氮氧化鈦涂層支架在經橈/尺動脈冠狀動脈血運重建方面的初步應用[J].中國綜合臨床,2008,24(6):804-805.

[2]張孝忠,張晉,張軍,等.氮氧化鈦涂層支架在老年經橈(尺)動脈冠狀動脈血運重建中的應用[J].第四軍醫(yī)大學學報,2008,29(1):封3.

[3]Windecker S,Simon R,Lins M,et al.Randomized comparison ofa titanium-nitride-oxide-coated stent with a stainless steel stent for coronary revascularization the TiNOX trial[J].Circulation,2005,111(20):2617-2622.

[4]Windecker S,Isabella M,Pasquale GD,et al.Stent coatingwith titanium-nitride-oxideforreduction of neointimal hyperplasia[J].Circulation,2001,104(8):928-933.

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