高血壓患者發(fā)生心血管事件危險因素的探討

林建珍,姚月嫻,林金秀

高血壓患者發(fā)生心血管事件危險因素的探討

林建珍＊＊,姚月嫻,林金秀

目的：探討心血管危險因素對高血壓患者 10年間發(fā)生心血管事件的影響。

方法：將隨訪到的 380例住院高血壓患者,根據(jù)患者是否在 10年間新發(fā)主要心血管事件分為兩組：事件組(n=159,至少新發(fā)主要心血管事件中的一項),無事件組(n=221,沒有新發(fā)任何一項主要心血管事件),分析兩組高血壓患者的基線危險因素的特征及其對新發(fā)心血管事件的的影響。

結果：159例新發(fā)心血管事件中發(fā)生率由高到低依次為腦血管病(23%)、冠心病(22%)、心腦血管病死亡(17%)、腎功能受損(15%)、心功能不全(12%)、糖尿病(11%)。事件組高血壓患者合并基線危險因素的平均個數(shù)顯著高于無事件組(2.17±1.05比 1.36±0.97,P＜0.001)。事件組高血壓患者高齡、血脂異常、糖尿病、吸煙、早發(fā)心血管病家族史比例顯著高于無事件組(均 P＜0.05)。經多因素 Logistic回歸,并調整年齡、性別、血壓水平、高血壓病程、脈壓影響后,吸煙、糖尿病、血脂異常與新發(fā)心血管事件呈正相關,比值比(OR)分別為 2.667(95%CI：1.449～4.478)、1.854(95%CI：1.027～3.346)、1.657(95%CI：1.028～2.672)。調整混雜因素后,每增加一個危險因素,新發(fā)心血管事件危險增加46%。

結論：吸煙和糖尿病是高血壓患者發(fā)生新發(fā)心血管事件的主要可改變危險因素。關鍵詞 高血壓;吸煙;新發(fā)心血管事件

(Chinese Circulation Journal,2010,25：456.)

高血壓是心腦血管病的第一危險因素,我國高血壓患者的主要預后是心腦血管病。超過 80%高血壓患者合并一種以上其它心血管危險因素[1,2],主要包括血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙等。單純高血壓并不可怕,幾種危險因素中度升高對心血管發(fā)病的絕對危險可超過單獨一種危險因素高度升高造成的危險[3]。因此,評價高血壓患者的心血管危險還要綜合分析其它危險因素,但不同危險因素對心、腦、腎不同靶器官的長期影響是否一致,尚不清楚。本研究旨在通過回顧性分析不同危險因素對高血壓患者 10年間發(fā)生主要心血管終點事件的影響,探討影響高血壓預后可改變的最主要危險因素,為尋找我國心血管病防治突破口提供依據(jù)。

1 材料和方法

對象：本研究對象為 1995～2001年在我院住院高血壓患者 456例,隨訪資料于 2006年一次性收集完成,其中 70例患者因搬遷等原因失訪,6例非心血管病死亡(2例肺癌,1例肝癌,1例前列腺癌,1例結腸癌,1例骨折合并肺部感染)未列入本研究。最后對隨訪到資料完整的 380例(83.3%)進行研究,其中男性213例(56%),女性 167例(44%),平均年齡為 62.67±10.91(31～95)歲。平均隨訪間隔時間為 8.56±1.24(5～10)年,93例(24.5%)隨訪滿 10年,287例(75.5%)隨訪時間為5～9年,

項目及分組：①住院時的資料包括年齡、性別、高血壓病程、吸煙、早發(fā)心血管病家族史、血壓、體重指數(shù)、血糖、血脂、血清肌酐、左心室質量指數(shù);②隨訪時的主要心血管事件及終點事件指標包括心腦血管病死亡、冠心病(心絞痛或心肌梗死)、新發(fā)糖尿病、心功能不全、腦血管病(缺血性腦卒中、腦出血)、腎功能受損。根據(jù)患者隨訪期間是否新發(fā)主要心血管事件分為兩組：無事件組(n=221)：沒有新發(fā)任何一項主要心血管事件;事件組(n=159)：至少新發(fā)主要心血管事件中的一項。

診斷標準：參照中國高血壓防治指南(2005年修訂版[1])的標準。心血管病的危險因素：①年齡：男性＞55歲,女性 ＞65歲;②吸煙 ：≥1支 /日,持續(xù) 1年以上者;③血脂異常：總膽固醇(TC)≥5.7 mmol/L,或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＞3.6 mmol/L,或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜1.0 mmol/L,或正在治療的血脂異?；颊?④早發(fā)心血管病家族史：一級親屬(父母、子女以及兄弟姐妹),發(fā)病年齡 ＜50歲;⑤肥胖：體重指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2;⑥糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L,或餐后血糖≥11.1 mmol/L,或正在治療的糖尿病患者。

靶器官損害(TOD)：左心室肥厚：左心室質量指數(shù),男≥125 g/m2、女≥120 g/m2。并存的臨床情況：(1)冠心?。孩俟跔顒用}(冠脈)造影顯示冠脈狹窄 ＞50%或曾有經皮冠脈腔內成形術(PTCA)、冠脈搭橋、心肌梗死病史者;②臨床癥狀及系列心電圖、動態(tài)心電圖、平板運動試驗心電圖、單光子發(fā)射計算機斷層成像(SPECT)心肌核素顯像中三個以上陽性者。(2)心肌梗死：血清肌鈣蛋白 I(TnI)升高伴心絞痛及心電圖缺血性改變,包括 ST段抬高心肌梗死和非 ST段抬高心肌梗死。(3)腦血管?。号R床癥狀及計算機斷層攝影術(CT)或核磁共振成像(MRI)影像陽性者(包括缺血性腦卒中,腦出血和一過性腦缺血發(fā)作)。(4)心功能不全：臨床癥狀及心臟超聲證實：收縮性心功能不全者為射血分數(shù) ＜0.4,舒張性心功能不全者為二尖瓣舒張早期與晚期血流速度比率(E/A)＜1。(5)腎功能受損：血清肌酐 (Cr),男性 ＞133μmol/L,女性 ＞124μmol/L。(6)死亡：心腦血管病導致的死亡。

方法：以上各生化指標均在本院生化中心實驗室最佳條件下應用日本產 7100 HITACH全自動生化分析儀進行測定,隨訪的心血管事件均為三級甲等醫(yī)院明確的診斷。

統(tǒng)計學分析：采用 spss13.0軟件包統(tǒng)計分析。各計量資料用均數(shù) ±標準差表示,其兩組間比較采用獨立樣本 t檢驗;計數(shù)資料用百分率和構成比表示,其組間比較采用 R×C列聯(lián)表卡方檢驗;Logistic回歸分析各危險因素對新發(fā)心血管事件發(fā)生的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者基本情況：與無事件組比較,事件組舒張壓、體重指數(shù)、甘油三酯均顯著降低(P均 ＜0.05),差異有統(tǒng)計學意義。與無事件組比較,事件組年齡、病程、脈壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、危險因素、左心室質量指數(shù)、血清肌酐均顯著增大(P均 ＜0.01),差異有統(tǒng)計學意義。收縮壓、高密度脂蛋白膽固醇水平均無統(tǒng)計學意義(P均 ＞0.05)(表 1)。所有患者入組時均無冠心病、腦血管病、心功能不全及腎功能不全等。

新發(fā)心血管事件及終點事件發(fā)生率：對患者新發(fā)心血管事件進行分類,新發(fā)腦血管病發(fā)生率最高,占全部新發(fā)心血管事件的 23%(37/159),其它的由高到低依次為冠心病 22%(35/159)、心腦血管病死亡 17%(27/159)、腎功能受損 15%(24/159)、心功能不全12%(19/159)、糖尿病 11%(17/159)。其中 6例冠心病合并新發(fā)糖尿病,4例合并心功能不全(收縮性心功能不全 1例,舒張性心功能不全 3例),同時合并新發(fā)糖尿病及心功能不全有 2例。

兩組患者各危險因素比較：事件組高血壓患者年齡、血脂異常、糖尿病、吸煙、早發(fā)心血管病家族史發(fā)生率及基線危險因素的平均個數(shù)顯著高于無事件組(P均 ＜0.05),而肥胖發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。(表 2)

表 1 兩組患者基本情況比較(±s)

表 1 兩組患者基本情況比較(±s)

注：＊：包括年齡、吸煙、血脂異常、肥胖、糖尿病。1 mmHg=0.133 kPa

項目 無事件組(n=221)事件組(n=159) P值年齡(歲) 58.99±10.53 67.78±9.25 ＜0.001病程(年) 6.85 8.85 0.015收縮壓 (mmHg) 159.72±26.52 162.90±26.79 0.253舒張壓(mmHg) 92.58±12.21 89.38±13.73 0.017脈壓(mmHg) 67.15±21.01 73.52±22.32 0.005體重指數(shù)(kg/m2) 25.14±2.66 24.24±3.10 0.003甘油三酯(mmol/L) 1.95±0.95 1.74±0.89 0.029總膽固醇(mmol/L) 4.92±1.03 5.23±1.22 0.011低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)2.94±0.97 3.20±1.15 0.015高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)1.20±0.28 1.22±0.31 0.631空腹血糖(mmol/L) 5.47±1.14 5.95±2.03 0.008危險因素＊(個) 1.36±0.97 2.17±1.05 ＜0.001左心室質量指數(shù)(g/m2)122.54±29.17 145.86±40.01 ＜0.001血清肌酐((mol/L) 103.33±21.28 110.75±36.13 ＜0.01

表 2 兩組患者各危險因素比較[%(例)]

各危險因素對新發(fā)心血管事件的單因素 Logistic回歸：按各危險因素是否異常(是 =1,否 =0)為自變量,新發(fā)心血管事件(有 =1,無 =0)為因變量,分別對各危險因素進行單因素 Logistic回歸分析,結果發(fā)現(xiàn),年齡 (r=1.72)、吸煙 (r=0.7)、血脂異常(r=0.60)、糖尿病(r=0.93)及早發(fā)心血管病家族史(r=1.02)均和高血壓患者新發(fā)心血管事件有顯著的正相關(P均 ＜0.05～0.01)。肥胖與高血壓患者總的新發(fā)心血管事件相關性不顯著。

各危險因素對心血管事件的多因素 Logistic回歸：考慮到混雜因素的影響,進一步把性別(女 =0,男 =1)、病程分層(＜5年 =0、5～10年 =1、≥10年 =2)、年齡分層、基礎及隨訪時收縮壓水平引入回歸模型,進行逐步 Logistic回歸,最后進入模型的項目有年齡、吸煙、血脂異常、糖尿病,但僅有吸煙對發(fā)生心血管事件的影響度最大(r=0.981,OR=2.667,P＜0.001)。 (表 3)

表3 各危險因素對新發(fā)心血管事件的多因素Logistic回歸

每增加一個危險因素對新發(fā)心血管事件的影響(Logistic回歸)：按高血壓合并危險因素個數(shù)(0～≥4個)分為五部分(單純高血壓者,高血壓合并 1個、2個、3個及≥4個危險因素者),調整高血壓病程和性別、年齡、脈壓后,每增加一個危險因素,新發(fā)心血管事件危險增加 46%(OR=1.46,95%CI：1.13～1.88)。進一步以單純高血壓者為基礎水平(OR=1),高血壓合并 1個、2個、3個及≥4個危險因素者新發(fā)心血管事件的 OR分別為 1.98、3.34、3.84和 4.90,P均＜0.01。

3 討論

本研究是一個回顧性研究,探討高血壓患者合并不同危險因素對新發(fā)心血管事件的影響。高血壓不僅是我國最常見的心血管病,而且是腦卒中最主要的危險因素。本研究隨訪結果顯示：高血壓患者,不管是否合并危險因素,10年心血管事件預后,主要是腦血管病,占主要新發(fā)心血管事件的 23%,符合腦卒中是高血壓的主要轉歸[2]。

本研究發(fā)現(xiàn)事件組高血壓患者血脂水平、血糖水平、吸煙、早發(fā)心血管病家族史、血脂異常、血糖異常發(fā)生率均顯著高于無事件組,進一步證實了這些基線危險因素對增加心血管病發(fā)生危險的作用[1]。個體危險因素越多,心血管病發(fā)病風險也越高。多種危險因素的聚集,并存在相互作用,使發(fā)生心血管病的危險呈幾何級別而不是線性增加,總危險高于各危險因子之和[3]。本研究發(fā)現(xiàn),事件組高血壓患者合并基線危險因素的平均個數(shù)顯著高于無事件組,說明合并危險因素多的高血壓患者 10年預后差,高血壓患者平均每增加一個危險因素,新發(fā)心血管事件的相對危險增加46%。

吸煙是重要的心血管病危險因素之一,世界衛(wèi)生組織將吸煙、蔬菜水果攝入不足和缺乏體力活動等列為非傳染性疾病的主要危險因素[4]。日本一項對41 782名男性人群進行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[5],吸煙是心血管病的獨立危險因素,吸煙可增加缺血性心臟病危險 2.51倍、腦血管病 1.39倍、總心血管病 1.6倍,三者都與吸煙量和吸煙持續(xù)時間呈正相關。在本研究中,吸煙可增加高血壓患者 10年新發(fā)心血管事件危險2.67倍。尤其在我國,吸煙者每天吸煙支數(shù)較多,煙齡較長,是我國除高血壓外最重要的一個危險因素。心血管疾病死亡中有 34.9%歸因于高血壓,31.9%歸因于吸煙,66.8%歸因于此兩個危險因素的作用[4]。

糖尿病是心血管病重要的獨立危險因素,冠心病等危癥,約 70%糖尿病死于心腦血管并發(fā)癥,占糖尿病死亡原因的首位[6]。本研究中,調整混雜因素影響后,血糖異常的高血壓患者可以單獨增加 10年后新發(fā)心血管事件的危險 1.85倍,血糖升高的“糖毒性”損傷血管內皮功能[7,8],增加血小板聚集能力和血液高凝狀態(tài),提高氧化應激反應,減少一氧化氮產生,促使炎癥介質介導的細胞增殖加劇,同時導致腎小球高濾過、高灌注,增加腎小球基底膜通透性,最終導致糖尿病腎功能受損及心血管事件的發(fā)生。

然后,本研究也發(fā)現(xiàn),事件組體重指數(shù)低于無事件組,事件組肥胖率也低于無事件組,但未達統(tǒng)計學意義。這與傳統(tǒng)認為的體重指數(shù)增加是心血管事件的一個獨立危險因素不符,究其原因可能有：①與入選人群為南方人有關,研究表明我國南方人群平均體重指數(shù)為(21.9±2.9)kg/m2[9],較北方人群的體重指數(shù)均值(22.4±3.3)kg/m2低,同時體重指數(shù)在 45歲前隨年齡增加有一上升趨勢,但 45歲后又有一下降趨勢,本研究人群平均年齡為(62.67±10.91)歲,體重指數(shù)切點較低。②本研究采用體重指數(shù)判斷肥胖標準,未采用腹圍或腰臀比等反映腹型肥胖的指標。③肥胖對不同心血管事件的影響機制和程度不同,瘦的高血壓患者,機體抵抗力較差,我國有報道低體重與心血管死亡及全因死亡增加有關[10]。

總之,在可改變的心血管危險因素中,吸煙是高血壓患者發(fā)生心血管事件的主要危險因素,其次是糖尿病和血脂異常,而體重指數(shù)與高血壓患者新發(fā)心血管事件關系不明顯,提示在我國,樹立控制血壓,戒煙為突破口的綜合防治策略是防治心血管病的基本策略。

本研究尚存在一些不足,①本研究的患者由于時間跨度較大以及搬遷等因素導致隨訪的量不夠多;②因例數(shù)不多,本研究只對總的主要新發(fā)心血管事件進行分析,尚需積累病例進一步分析每個具體事件的情況;③未能進一步分析吸煙支數(shù)及吸煙年限對心血管事件的影響;④收集的治療藥物、治療方案及依從性資料有限,未能進一步分析這些因素對心血管事件的影響。

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(編輯：常文靜)

Discussion of the Major Risk Factors on Cardiovascu lar Disease in Hypertension Patients

LIN Jian-zhen＊＊＊,YAO Yue-xian,LIN Jin-xiu.
Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou(350005),Fujian,China Corresponding Author：LIN Jin-xiu,Email：linjinxiu@medmail.com.cn

Objective：To investigate the risk factors for the incidence of new onset of cardiovascular disease(CVD)event in hypertension patients in recent 10 years.

Methods：We followed-up 380 patients who were treated in-hospital for hypertension.The patients were divided into two groups according to the attack of new CVD event in last 10 years.Event group,n=159,and Non-event group,n=221.We analyzed and compared the characteristics of the basic risk factors for new CVD event in both groups.

Results：In Eventgroup,the prevalence of new CVD attacks were as stroke 23%,coronary heart disease 22%,CVD death 17%,impaired renal function 15%,cardiac dysfunction 12%and diabetes 11%respectively.Themean number of CVD risk factors in Eventgroup was significantly higher than that in Non-eventgroup(2.17±1.05 vs.1.36±0.97,P＜0.001).The prevalence of elder age,dyslipidaemia,diabetes,smoking and the family history of early CVD onset were significantly higher in Event group than that in Non-event group(P＜0.05).After ad justing the age,sex,blood p ressure,course of hypertension and pulse p ressure,mu ltivariate analysis showed that smoking,diabetes and dyslipidaemia were positively reeated to new onset of CVD events OR：2.667(95%CI：1.499～ 4.478),1.854(95%CI：1.027～ 3.346)and 1.657(95%CI：1.028 ～ 2.672),respectively.With onemore risk factor,the rate of new CVD event could increase 46%.

Conclusion：Smoking and diabetes are themajor alterable risk factors for new onset of CVD event in patients with hypertension.

Hypertension;Smoking;New onset of CVD event

福建省教育廳科研基金(JB06245)

350005 福建省福州市,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心內科

林建珍 住院醫(yī)師 碩士 主要研究方向為高血壓及相關疾病 Email：lin.jianzhen@yahoo.com.cn 通訊作者：林金秀 Email：Linjinxiu@medmail.com.cn＊＊現(xiàn)工作于福建省級機關醫(yī)院 心內科(350003)＊＊＊Now working at FaJan Province Govermental Hospital

R541

A

1000-3614(2010)06-0456-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.06.015

2010-01-05)

?啟事?