靜脈β受體阻滯劑在缺血導(dǎo)致急性心力衰竭中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗總結(jié)

李佳,竇克非,張健,康連鳴,賀麗霞,呂蓉,楊躍進(jìn)

靜脈β受體阻滯劑在缺血導(dǎo)致急性心力衰竭中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗總結(jié)

李佳,竇克非＊,張健,康連鳴,賀麗霞,呂蓉,楊躍進(jìn)＊

目的：回顧總結(jié)靜脈注射β受體阻滯劑對缺血性心臟病慢性心力衰竭(心衰)患者發(fā)生急性左心衰時的臨床療效及經(jīng)驗。

方法：回顧 16例缺血性心臟病慢性心衰患者發(fā)生急性左心衰時,在常規(guī)治療的同時,應(yīng)用靜脈注射 β受體阻滯劑后,患者的臨床癥狀、體征、心電圖及X線胸片的變化。

結(jié)果：16例缺血性心臟病慢性心衰急性加重的患者,在常規(guī)糾正急性心衰治療的前提下,應(yīng)用靜脈注射 β受體阻滯劑,與治療前比較,治療后血壓、心率均有明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。治療后 75.0%患者肺部啰音減少,87.5%患者治療后心電圖示心肌缺血改善,62.5%患者X線胸片示肺淤血明顯減輕,16例患者的臨床癥狀均得到緩解,緩解率 100%。

結(jié)論：對于缺血性心臟病慢性心衰患者病程中發(fā)生的以缺血為誘因的心衰急性加重,在常規(guī)急性心衰治療前提下,應(yīng)用靜脈 β受體阻滯劑可能獲得良好的療效。

缺血性心臟病;心力衰竭;靜脈β受體阻滯劑

Objective：To observe the effectof intravenousβ-blocker infusion in ischemic heart disease patients with acute heart failure attack.

Methods：We retrospectively studied 16 ischemic heart disease patients with acute heart failure attack who received routine management plus the intravenousβ-blocker infusion from 2003 to 2006 in our hospitaland summarized the changes ofpatients'clinical symptoms,signs,ECG and chest X-ray examinations.

Results：When those chronic patients suffered from acute heart failure attack,the additional intravenousβ-blocker infusion improved their clinical symptoms and signs such as b lood p ressure and heart rate in all 16 cases,P＜0.05 respectively.62.5%of patients showed decreased pulmonary congestion in their chest X-ray examination,and 87.5%of patients had the imp roved ECG for their ischemic condition.

Conclusion：For treating the patients of ischemic heart disease with acute heart failure attack,routinemanagement p lus the intravenousβ-blocker infusion cou ld receive the better effect in clinical practice.Key words Ischemic heart disease;Heart failure;Intravenousβ-blocker

(Chinese Circulation Journal,2010,25：449.)

β受體阻滯劑在慢性心力衰竭 (心衰)中的應(yīng)用已經(jīng)得到了專家共識[1],近幾年隨著國內(nèi)和國外一些有關(guān)心血管疾病的診治指南、大型臨床試驗的陸續(xù)公布為 β受體阻滯劑在慢性心衰患者中的應(yīng)用提供了循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)[2-5]。但是對于急性心衰的患者,使用 β受體阻滯劑 (尤其是靜脈β受體阻滯劑)仍屬禁忌或者傾向于盡量不用。在臨床工作中我們體會到,缺血性心臟病患者慢性心衰發(fā)生急性加重有其獨(dú)特的機(jī)制,即 “缺血—心衰”互為因果惡性循環(huán)。一旦能夠打斷這一惡性循環(huán)就可能有效控制缺血導(dǎo)致的急性心衰。本研究針對缺血性心臟病慢性心衰發(fā)生急性加重的患者,在常規(guī)治療效果不佳時嘗試靜脈使用 β受體阻滯劑,并觀察其安全性和有效性。初步探討和總結(jié)了靜脈注射 β受體阻滯劑對缺血性心臟病慢性心衰患者發(fā)生急性左心衰時的臨床療效及經(jīng)驗。

1 資料與方法

研究對象：從 2003年至 2006年,我們順序的入選了 16例基礎(chǔ)病因為缺血性心臟病伴有慢性心衰、心臟擴(kuò)大、紐約心功能分級(NYHA)為Ⅱ ～Ⅲ級的患者,其中男性 10例,女性 6例,平均年齡(69.3±10.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.45±0.05;住院期間因缺血誘發(fā)急性左心衰,表現(xiàn)為呼吸困難、不能平臥、胸悶、胸痛;同時伴有血壓升高(血壓升高較基礎(chǔ)血壓水平上升10mmHg以上),心率加快(心率加快較基礎(chǔ)心率加快 10次/分以上的患者);肺部出現(xiàn)呼吸音增粗、加重的啰音、水泡音或呼吸音低下;心電圖示 ST段壓低或抬高,或出現(xiàn)心律失常[竇性和(或)/室性心動過速和(或)快速心房顫動];X線胸片顯示肺淤血較前明顯加重甚或出現(xiàn)肺水腫。16例患者臨床基本情況和靜脈使用β受體阻滯劑等治療情況見(表 1)。

表 1 16例患者臨床基本情況和靜脈使用β受體阻滯劑等治療情況

研究方法：16例入選的慢性心衰患者在發(fā)生急性加重時,即常規(guī)按急性左心衰治療,給予靜脈應(yīng)用嗎啡、呋塞米(速尿)、硝普鈉、硝酸酯類藥、舌下含服硝酸甘油等治療后,療效不顯著,癥狀無明顯緩解。根據(jù)患者發(fā)生急性左心衰時均有血壓升高和心率增快、心電圖均提示明確心肌缺血、出現(xiàn)呼吸困難和肺部啰音等較前加重的特點(diǎn),對 16例患者均嘗試緩慢靜脈注射β受體阻滯劑美托洛爾,使用方法：嘗試從小劑量開始(一般 10 min靜脈注射 5 mg,當(dāng)心室率下降 10～20次 /分,血壓下降 10 mmHg時,停止靜脈用藥;對小劑量用藥劑量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的患者,可追加用藥劑量,但累計最大劑量為 15 mg),并仔細(xì)觀察患者的癥狀、體征、心電圖及 X線胸片變化,以評價療效。(表 1)

統(tǒng)計分析：計數(shù)資料以百分比進(jìn)行描述。計量資料采取均值 ±標(biāo)準(zhǔn)差描述。采用 χ2檢驗及非成對 t檢驗比較計數(shù)及計量資料。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計學(xué)處理以 SPSS11.5軟件包完成。

2 結(jié)果

患者治療前情況：16例患者平均臨床病史 5.3年,16例中有 11例接受了冠狀動脈造影,顯示患者均為多支病變,且狹窄嚴(yán)重程度均≥70%;其中左主干病變比例占 45.4%(5/11),前降支病變比例占 90.9%(10/11),多支病變比例占 90.9%(10/11)。平均左心室舒張末期內(nèi)徑[LVDd,(57.1±6.8)mm]。發(fā)作時與基礎(chǔ)值比較下列指標(biāo)均有明顯增加(表 2),平均SBP(mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)143.8±26.5 vs 113.8±17.0;平均 DBP(mmHg)78.9±12.4 vs 66.3±6.6;平均心室率(次/分)107.4±32.1 vs 75.3±15.9;肺部出現(xiàn)啰音 87.5%vs 31.2%;心電圖有缺血改變81.2%vs 31.2%;差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P均 ＜0.05)。發(fā)作時還有明顯胸悶、胸痛缺血癥狀 93.8%(15/16),心律失常 18.8%(3/16)。

表 2 16例患者發(fā)病前后輔助檢查變化(±s)

表 2 16例患者發(fā)病前后輔助檢查變化(±s)

注：＊與基礎(chǔ)值相比 P＜0.05;Δ與發(fā)作時相比 P＜0.05。心電圖缺血改變：發(fā)病時 ST段壓低或抬高患者占入選患者比例 X線胸片變化：肺淤血+肺水腫患者占入選患者比例。1mmHg=0.133 kPa

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)平均心室率(次 /分 )肺部啰音%,(例 /例 )心電圖缺血改變〔%,(例 /例)〕X線胸片提示肺淤血〔%,(例 /例)〕基礎(chǔ)值 113.8±17.0 66.3±6.6 75.3±15.9 31.2(5/16) 31.2(5/16) 56.2(9/16)發(fā)作時 143.8±26.5＊ 78.9±12.4＊ 107.4±32.1＊ 87.5(14/16)＊ 81.2(13/16)＊ 75.0(12/16)緩解時 112.7±16.7Δ 64.7±8.6Δ 77.3±15.1Δ 75.0(12/16) 87.5(14/16) 62.5(10/16)

治療效果：搶救治療時16例患者均給予靜脈嗎啡、利尿劑(呋塞米、布美他尼、托拉噻米)、擴(kuò)張血管藥物(硝酸甘油、硝普鈉)治療,在上述治療效果欠佳的情況下,均嘗試緩慢靜脈注射美托洛爾后 16例患者的癥狀均完全緩解。緩解時(表 2)：平均 SBP(112.7±16.7)mmHg,平均 DBP(64.7±8.6)mmHg,平均心室率(77.3±15.1)次/分,上述指標(biāo)與發(fā)作時相應(yīng)指標(biāo)比較均有明顯改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后 16例患者的臨床癥狀均完全緩解,緩解率 100%。

3 討論

目前大多數(shù)臨床研究,如：CIBIS-2[2]、MERITHF[3]、COPERNICUS[4]等國際性研究以及 2009年發(fā)表的 β受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(共識)[1],均要求盡可能的讓慢性心衰患者應(yīng)用 β受體阻滯劑,從而改善預(yù)后。然而 β受體阻滯劑是一類特點(diǎn)鮮明、優(yōu)點(diǎn)突出、缺點(diǎn)也很明顯的藥物。通常認(rèn)為 β受體阻滯劑在慢性心衰的治療初期(開始 3個月)對心功能有抑制作用,可以導(dǎo)致左心室射血分?jǐn)?shù)降低,有可能進(jìn)一步加重或惡化心衰。然而,針對慢性缺血性心衰,由于缺血發(fā)作導(dǎo)致的急性加重時是否可以使用 β受體阻滯劑缺乏足夠的臨床證據(jù),尚有爭議。

本文報道的 16例患者在發(fā)生慢性心衰急性加重時,可以發(fā)現(xiàn)均有明確的心肌缺血表現(xiàn),如：胸悶、胸痛,心電圖有 ST-T改變,同時伴有血壓升高、心率加快、肺部體征較前有所加重。在常規(guī)控制心衰治療療效不佳的基礎(chǔ)上,考慮缺血發(fā)作是這些患者發(fā)生心衰急性加重的核心因素,故通過嘗試靜脈緩慢注射 β受體阻滯劑,以對抗交感神經(jīng)過度興奮,減輕左心室壁張力,改善心肌順應(yīng)性,降低心肌耗氧量的優(yōu)勢,打斷缺血—心衰惡性循環(huán),并依據(jù)用藥后血壓、心率、肺部體征的變化以及臨床癥狀的緩解狀態(tài),調(diào)整靜脈 β受體阻滯劑的用量,結(jié)果獲得了良好的臨床療效。其機(jī)制可能在于：①入選患者的心衰加重均繼發(fā)于心肌缺血,患者雖然冠狀動脈病變重,但其收縮、舒張功能在一定程度上有所保留,“心肌缺血”破壞了原來相對穩(wěn)定的慢性心衰狀態(tài),使心肌收縮、舒張功能失代償,慢性心衰急性加重時腎上腺素能受體通路的突然持續(xù)、過度激活使心率、血壓上升,增加心肌耗氧量,使得原有的缺血矛盾更為突出,進(jìn)入了“缺血—心衰—交感神經(jīng)激活—缺血”的惡性循環(huán)[6]。β受體阻滯劑的正確使用可以及時有效的打斷惡性循環(huán),降低心肌耗氧量緩解癥狀[7]。②慢性心衰心臟去甲腎上腺素的濃度足以產(chǎn)生心臟細(xì)胞的損傷,β受體阻滯劑可有效拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng),腎素血管素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及過度激活的神經(jīng)體液因子,阻斷神經(jīng)體液異常激活導(dǎo)致的心肌細(xì)胞損傷。

對于缺血誘發(fā)的急性心衰,積極有效的糾正心肌缺血是治療的核心。抑制急性心衰時的交感神經(jīng)過度興奮和降低心肌的耗氧量,才能使心衰得到根本的改善。在緊急情況下,對于發(fā)病早期有血壓升高、心率加快、心電圖有明顯缺血改變、肺部體征較基礎(chǔ)時期有所加重的患者,嘗試靜脈緩慢注射 β受體阻滯劑能有效、迅速的拮抗交感神經(jīng)過度興奮,減慢心率,使心肌耗氧減少。同時由于減慢心率從而延長心室舒張充盈時間和冠狀動脈舒張期的灌注時間,減少心肌氧需求,抑制兒茶酚胺誘導(dǎo)的脂肪組織游離脂肪酸釋放,改善心肌能量代謝,從而改善患者的心肌缺血,實(shí)現(xiàn)阻斷“缺血—心衰”惡性循環(huán)的目的,糾正缺血性心衰急性加重的危重情況[6]。特別值得注意的是：不是所有缺血性心衰的患者在急性發(fā)作期都可以使用靜脈 β受體阻滯劑,只有對于心臟收縮功能下降不是非常明顯的患者(本組左心室射血分?jǐn)?shù) 0.45±0.05),在發(fā)病早期有血壓升高、心率加快、心電圖有明顯缺血改變、肺部體征較基礎(chǔ)時期有所加重的患者,應(yīng)用后會取得良好的治療效果。如果患者在發(fā)作時血壓下降和滿肺濕啰音、咯粉紅色泡沫痰則以上治療為禁忌證。靜脈注射速度緩慢,根據(jù)心率變化(以心率下降 10～20次 /分為基礎(chǔ))和體征隨時調(diào)整使用速度和劑量。這些患者癥狀緩解后,可應(yīng)及時增加口服 β受體阻滯劑的劑量,以維持病情的穩(wěn)定。

在臨床實(shí)踐中危重患者的個體化特點(diǎn)更為鮮明,不同患者對藥物的反應(yīng)差異較大。在對缺血性心衰急性加重的患者應(yīng)用靜脈注射的 β受體阻滯劑時,其適應(yīng)證和禁忌證掌握需因人而異,具體情況區(qū)別對待。特別強(qiáng)調(diào)的是：本文所涉及的人群限定在缺血性心臟病伴有慢性心衰的患者,當(dāng)各種原因?qū)е缕湓诓〕讨幸虬l(fā)生缺血而致的心衰急性加重(急性失代償),表現(xiàn)為典型的急性左心衰的情況。這組患者發(fā)生急性加重的心衰的病因明確,就是缺血發(fā)作。因此沒有涉及對于其他病因的評價。本文涉及的適應(yīng)證是：缺血性心衰急性加重的患者,臨床表現(xiàn)為急性左心功能不全,甚至肺水腫,但同時有血壓升高較基礎(chǔ)血壓水平(靜息時)上升 10 mmHg以上,心率較基礎(chǔ)心率上升 10次/分以上的患者。使用方法是嘗試從小劑量開始,如：美托洛爾 1 mg起,滴定使用靜脈 β受體阻滯劑,當(dāng)血壓下降 10 mmHg左右,心室率下降 15～20次為達(dá)標(biāo)(患者的心率、血壓逐漸回落到基礎(chǔ)水平)。當(dāng)患者的癥狀逐漸緩解后,立即停止注射治療。

2004年歐洲心臟病協(xié)會(ESC)專家共識文件指出[7,8],急性心衰時靜脈注射 β受體阻滯劑應(yīng)非常慎重,靜脈 β受體阻滯劑對急性心衰的治療在歐洲指南中是ⅡB類適應(yīng)證,但如果有進(jìn)行性心肌缺血和心動過速可考慮使用。如果我們從患者的實(shí)際病情出發(fā),深入分析缺血性心臟病慢性心衰急性加重的始動原因,結(jié)合患者發(fā)作時的臨床特點(diǎn),靜脈使用 β受體阻滯劑結(jié)果可能會獲得滿意的療效。本文為回顧性研究,樣本量小,臨床實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)謹(jǐn)慎對待,尤其是對于發(fā)作時血壓較低、心率較慢的患者,更應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。

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(編輯：梅平)

Summary of Intravenousβ-Blocker Infusion for Ischemic Heart Disease Patients With Acute Heart Failure Attack

LIJia,DOU Ke-fei,ZHANG Jian,KANG Lian-ming,HE Li-xia,LV Rong,YANG Yue-jin.Heart Failure Care Unit,Cardiovascular Institute and FuWai Hospital,
CAMS and PUMC,Beijing(100037),China Corresponding Author：ZHANG Jian,Email：zhangjian62@medmail.com.cn

100037 北京市,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心力衰竭診治中心

李佳 主治醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心血管病臨床研究 Email：litdoctor@sohu.com 通訊作者：張健 Email：zhangjian62@medmail.com.cn＊共同第一作者

R541

A

1000-3614(2010)06-0449-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.06.013

2010-03-24)

?臨床研究?