血清乳酸脫氫酶及其同工酶在復(fù)治多發(fā)性骨髓瘤中的臨床意義

林娜，于錦香，李艷，高峰，王柏勛

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，沈陽 110001）

血清乳酸脫氫酶及其同工酶在復(fù)治多發(fā)性骨髓瘤中的臨床意義

林娜，于錦香，李艷，高峰，王柏勛

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，沈陽 110001）

目的 研究血清乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶，M，H亞單位值在復(fù)治多發(fā)性骨髓瘤（MM）中的臨床意義。方法 收集復(fù)治多發(fā)性骨髓瘤患者141例隨訪資料，分析LDH及其同工酶、亞單位與DS分期、ISS分期、肌酐、骨髓漿細(xì)胞數(shù)，免疫球蛋白，β2微球蛋白等的關(guān)系。結(jié)果 血清總LDH與DS分期、ISS分期均未見顯著聯(lián)系。LDH1百分比與ISS分期呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.01），LDH4百分比與ISS分期呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。骨髓瘤腎病腎功能不全患者LDH值及LDH4絕對(duì)值，H亞單位值與肌酐呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。LDH5百分比及絕對(duì)值與骨髓漿細(xì)胞數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.01，P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于復(fù)治復(fù)發(fā)性骨髓瘤患者，血清LDH同工酶與ISS分期及腎功損害的程度密切相關(guān)，LDH同工酶測(cè)定比總LDH活性更具有臨床價(jià)值。

乳酸脫氫酶；同工酶；多發(fā)性骨髓瘤

乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）是一種糖酵解酶，催化乳酸至丙酮酸的可逆性轉(zhuǎn)換，廣泛分布于各種組織及人體腫瘤組織。LDH為四聚體，由M型和H型兩種亞基組成，根據(jù)其亞基組成及電泳結(jié)果分 5個(gè)亞型：LDH1（H4），LDH2（H3M），LDH3（H2M2），LDH4（HM3），LDH5（M4）。M型催化丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，進(jìn)行無氧酵解，主要存在于經(jīng)常供氧不足的組織如肌肉；H型催化乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸，進(jìn)入三羧酸循環(huán)，主要存在于供氧豐富的組織如心臟。因此，在缺氧、貧血等情況下及多種惡性腫瘤中，常伴有M型比例的升高和LDH5的升高［1，2］。而LDH在腎臟中含量極為豐富，因此在腎臟疾病中也多伴有LDH及其同工酶譜的改變［3］。

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種難治的B細(xì)胞惡性克隆性疾病。90%以上患者在病程中出現(xiàn)程度不一的貧血，腎臟病變也是該病常見且具特征性的臨床表現(xiàn)［4］，因此推測(cè)MM患者可能會(huì)伴有LDH及其同工酶譜的改變。

LDH目前已經(jīng)作為MM國(guó)際預(yù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。但對(duì)于LDH同工酶在MM中的意義，尚缺乏大樣本的研究，尤其是對(duì)LDH在MM患者治療過程中，即對(duì)復(fù)治患者的臨床意義，尚未見報(bào)道。本文針對(duì)復(fù)治的141例MM患者隨訪資料進(jìn)行分析，以期揭示LDH及其同工酶百分比、絕對(duì)值及M亞單位，H亞單位值的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2001年5月至2008年10月，于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的復(fù)治多發(fā)性骨髓瘤患者141例隨訪資料，其中男65例，女76例；年齡42～79歲，平均年齡男（60±10.9）歲，女（59±7.9）歲。IgG型75例，IgA型22例，輕鏈型及其他或未分類的44例。診斷標(biāo)準(zhǔn)按張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。根據(jù)臨床資料，按照 DS（Durie-Salmon）分期法［6］，ISS（International Staging System）分期法［7］進(jìn)行臨床分期。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法

清晨空腹抽靜脈血，常規(guī)處理，待測(cè)。LDH同工酶，免疫固定電泳采用美國(guó)HELENA型全自動(dòng)電泳儀，LDH、血清鈣（calcium，Ca）和肌酐（creatinine，Cr）、尿酸、白蛋白檢測(cè)用HITACHI日立7600全自動(dòng)生化分析儀，免疫球蛋白、C反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）采用 Beckman-Coulter Image雙光徑免疫濁度分析儀，β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2M）采用美國(guó)ABBOTTAXSYM全自動(dòng)免疫分析儀，血紅蛋白采用XE-2100血液分析儀。

按常規(guī)取病人骨髓和周圍血制片，用瑞士吉姆薩染色，Olympus光學(xué)顯微鏡油鏡下分析漿細(xì)胞形態(tài)并計(jì)算骨髓漿細(xì)胞百分比（bone marrow plasma cell percentage，BMPC）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

相關(guān)性分析應(yīng)用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)Spearman檢驗(yàn)，不同組別間的差異應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，M，H亞單位值分別等于各同工酶絕對(duì)值乘以對(duì)應(yīng)亞單位構(gòu)成比之和，即M值=LDH1×0/4+LDH2×1/4+LDH3×2/4+LDH4×3/4+LDH5×4/4；H值=LDH1×4/4+LDH2×3/4+LDH3×2/4+LDH4×1/4+LDH5×0/4。

2 結(jié)果

2.1 LDH及同工酶、亞單位與ISS分期的關(guān)系

相關(guān)性分析顯示LDH1百分比與ISS分期呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.294；P<0.01），LDH4百分比與 ISS分期呈顯著正相關(guān)（r=0.247；P<0.05）。

ISS各期LDH及其同工酶絕對(duì)值、百分比、亞單位情況如表1，2所示。Ⅰ期，Ⅱ期和Ⅲ期血清總LDH活性無顯著差異。與Ⅰ期相比，Ⅱ期的LDH1和LDH2百分比顯著下降，而LDH3和LDH4百分比顯著上升；Ⅲ期的LDH4百分比及絕對(duì)值均顯著增加。Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期中，Ⅱ期的LDH1、LDH2絕對(duì)值，H亞單位值顯著降低，與Ⅰ期和Ⅲ期相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1復(fù)治多發(fā)性骨髓瘤患者ISS不同分期LDH值及其同工酶絕對(duì)值、亞單位值（±s）Ta b.1LDHa n d i t s i s o e n z y me v a l u e s，s u b u n i t s i n r e t r e a t e d p a t i e n t s w i t h mu l t i p l e my e l o ma d i v i d e d b y ISSs t a g i n g s y s t e m（±s）StagenLDH（U/L）LDH1（U/L）LDH2（U/L）LDH3（U/L）LDH4（U/L）LDH5（U/L）M-subunit（U/L）H-subunit（U/L）Ⅰ 26 172.2±52 41.0±16 58.5±16 38.8±12 16.3±6 17.7±7 63.9±20 108.3±34Ⅱ 31 165.8±61 30.5±121） 49.6±212） 37.5±18 17.5±12 20.0±15 64.3±36 90.8±382）Ⅲ 43 195.1±83 40.3±133） 66.0±324） 46.6±27 21.0±122） 21.8±10 77.3±36 118.3±504）1）P<0.01compared with group stage I；2）P<0.05compared with group stage I；3）P<0.01compared with group stageⅡ；4）P<0.05compared with group stageⅡ .

表2復(fù)治多發(fā)性骨髓瘤患者ISS不同分期LDH值及其同工酶百分比（±s）Ta b.2LDHa n d i t s i s o e n z y me p e r c e n t a g e i n r e t r e a t e d p a t i e n t s w i t h mu l t i p l e my e l o ma d i v i d e d b y ISSs t a g i n g s y s t e m（±s）Stage n LDH（U/L） LDH1% LDH2% LDH3% LDH4% LDH5%Ⅰ 26 172.2±52 23.6±4 34.2±3 22.5±2 9.3±2 10.5±3Ⅱ 31 165.8±61 20.5±41） 32.2±41） 24.1±31） 10.8±21） 12.4±5Ⅲ 43 195.1±83 21.5±5 33.3±4 23.2±3 10.6±22） 11.6±41）P<0.01compared with group stage I；2）P<0.05compared with group stage I.

2.2 LDH及同工酶、亞單位與DS分期的關(guān)系

相關(guān)性分析LDH及其同工酶百分比、絕對(duì)值、亞單位與DS分期間均未見顯著相關(guān)關(guān)系。

不同DS分期比較，LDH及其分?jǐn)?shù)，M亞單位值，H亞單位值亦未見明顯差異（數(shù)據(jù)未列出）。

2.3 LDH及其同工酶、亞單位與血清肌酐（Cr）的關(guān)系

對(duì)于所有患者相關(guān)性分析顯示，LDH及同工酶、亞單位與血清Cr之間均未見顯著相關(guān)關(guān)系。

將患者分為腎功能不全組（Cr≥133μmol/L）和腎功能正常組（Cr<133μmol/L），對(duì)腎功能不全組患者（n=31）相關(guān)性分析顯示，LDH及 LDH1，2，3，4絕對(duì)值、H亞單位值均與血清Cr呈顯著正相關(guān)（P<0.05），但LDH同工酶百分比與血清Cr未見顯著相關(guān)關(guān)系（數(shù)據(jù)未列出）。

對(duì)血清肌酐（Cr）與ISS分期進(jìn)行相關(guān)性分析顯示 Cr與 ISS分期顯著相關(guān)（r=0.539，P<0.001）。ISS分期Ⅲ期患者Cr均值為（248.4±153），與Ⅰ，Ⅱ期比較顯著升高（P<0.01）。Ⅰ，Ⅱ期Cr均值分別為（75.7±73），（82.6±55）。

2.4 LDH及其同工酶、亞單位與骨髓漿細(xì)胞百分比的關(guān)系

骨髓漿細(xì)胞百分比（BMPC）即骨髓原始、幼稚及成熟漿細(xì)胞百分比的總和，相關(guān)分析顯示，LDH5百分比（P<0.01）及絕對(duì)值（P<0.05）與骨髓漿細(xì)胞百分比均呈顯著負(fù)相關(guān)（數(shù)據(jù)未列出）。

2.5 LDH及其同工酶與其他預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系

LDH及其同工酶百分比與其他主要預(yù)后指標(biāo)包括年齡（Age）、免疫球蛋白（IgG）（對(duì)于 IgG型患者）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）、總蛋白（total protein，TP）、β2M、尿酸（uric acid，UA）、陰離子間隙（anion gap，AG）的關(guān)系如表 3所示?？梢姡蹇侺DH僅與PLT及TP有相關(guān)關(guān)系，余均未見顯著相關(guān)關(guān)系。LDH1百分比與IgG，PLT，TP，β2M呈顯著負(fù)相關(guān)，LDH2百分比與 PLT，TP，UA呈顯著負(fù)相關(guān)，LDH3百分比與 Age，IgG，Hb，PLT，TP，β2M均呈顯著正相關(guān)，與 AG呈顯著負(fù)相關(guān)，LDH4百分比與IgG，PLT，β2M呈顯著正相關(guān)，LDH5百分比與Age呈顯著負(fù)相關(guān)，與TP呈顯著正相關(guān)。

表3LDH及其同工酶百分比與其他臨床指標(biāo)的關(guān)系Ta b.3Co r r e l a t i o n b e t w e e n LDHa n d i t s i s o e n z y me p e r c e n t a g e s w i t h o t h e r c l i n i c a l p a r a me t e r s Prognostic indicator n LDH LDH1% LDH2% LDH3% LDH4% LDH5%Age 141 0.12 0.023 -0.063 0.2062） -0.029 -0.1902）IgG 75 -0.211 -0.3771） -0.224 0.5061） 0.2702） -0.089Hb 141 0.059 0.078 -0.019 0.2032） -0.092 -0.132PLT 141 0.2062） -0.2271） -0.2301） 0.3221） 0.1712） 0.017TP 141 -0.3571） -0.1962） -0.1812） 0.1842） 0.056 0.2401）β2M 141 0.039 -0.2532） -0.132 0.2012） 0.2312） 0.030UA 141 0.131 -0.117 -0.3292） -0.004 0.261 0.198AG 141 0.035 0.099 -0.140 -0.2372） 0.007 0.113Values shown are the correlation coefficient，1）P<0.01；2）P<0.05

3 討論

造血系統(tǒng)惡性腫瘤血清LDH常常升高，且已作為非霍奇金淋巴瘤（NHL）和多發(fā)性骨髓瘤（MM）的預(yù)后因子，其增高多提示預(yù)后較差，已有報(bào)道非霍奇金淋巴瘤［8］及慢性骨髓增殖性疾病［9］LDH同工酶譜具有特征性的改變，但關(guān)于MM患者LDH同工酶改變情況，尚缺乏大樣本研究。Copur等［10］對(duì)19例MM患者（10名初治，9名復(fù)治）研究發(fā)現(xiàn)，MM患者血清總LDH與臨床分期（DS分期）無關(guān)，LDH1，LDH2百分比多下降，LDH3百分比多增高，可能與疾病進(jìn)展相關(guān)。Bouafia等［11］對(duì)13例MM患者的LDH同工酶研究發(fā)現(xiàn)LDH2，LDH3值多增高。

本研究對(duì)141例復(fù)治MM患者隨訪資料分析發(fā)現(xiàn)，盡管LDH同工酶與DS分期未見顯著相關(guān)關(guān)系，但是LDH1%與ISS分期呈顯著負(fù)相關(guān)，LDH4%與ISS分期呈顯著正相關(guān)，且ISS不同分期LDH同工酶譜呈現(xiàn)特征性的改變，但血清總LDH與ISS分期，DS分期均未見顯著相關(guān)關(guān)系。因此，我們認(rèn)為相對(duì)于總LDH，血清LDH同工酶測(cè)定，對(duì)復(fù)治MM的預(yù)后判定意義更大。這可能與惡性腫瘤貧血時(shí)，機(jī)體為了耐受供氧相對(duì)不足的條件，M型比例上調(diào)相關(guān)。

LDH在腎臟含量豐富，尤以腎小管含量最高，以LDH1，LDH2為主。在許多腎臟疾病中，存在LDH及其同工酶的改變，但對(duì)骨髓瘤腎病所致腎功能不全患者，血清LDH及其同工酶譜情況目前尚無報(bào)道。Adam等［12］研究認(rèn)為骨髓瘤腎病大多是由于輕鏈在髓袢遠(yuǎn)端沉積，隨后小管破壞，間質(zhì)纖維化而引起。但本研究發(fā)現(xiàn)，腎功能不全患者，LDH值，LDH1～4絕對(duì)值和H亞單位值與Cr呈顯著正相關(guān)，而LDH1，LDH2百分比與Cr未見顯著相關(guān)關(guān)系，說明骨髓瘤腎病所致腎功能不全患者，血清LDH的增高，并非主要由于腎小管內(nèi)LDH釋放入血所引起，而是通過某種機(jī)制，造成H亞單位合成增加，含有H亞單位的LDH普遍增高所致。具體機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。此外，本研究還證明ISSⅢ期患者Cr顯著升高，這種骨髓瘤腎病所致的LDH1，LDH2絕對(duì)值的顯著增高一定程度上掩蓋了骨髓瘤基礎(chǔ)疾病所致的LDH1，LDH2絕對(duì)值下降，因而表現(xiàn)出ISSⅢ期患者LDH1，LDH2絕對(duì)值較Ⅱ期增高的現(xiàn)象。這種LDH1，LDH2絕對(duì)值正常的假象臨床需要注意鑒別。

骨髓穿刺漿細(xì)胞計(jì)數(shù)，對(duì)骨髓瘤診斷具有重要意義，也用來評(píng)估腫瘤負(fù)荷及病情進(jìn)展［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，骨髓漿細(xì)胞百分比與LDH5百分比及絕對(duì)值呈顯著負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步研究其機(jī)制，或許可能為臨床瘤負(fù)荷的評(píng)估，提供一項(xiàng)簡(jiǎn)便實(shí)用的手段。

總之，對(duì)于復(fù)治MM患者，血清LDH同工酶與骨髓瘤腎病，臨床分期，病情嚴(yán)重程度均有一定相關(guān)關(guān)系，比血清總LDH活性更具有臨床價(jià)值。

［1］Kolev Y，Uetake H，Takagi Y，et al.Lactate dehydrogenase-5（LDH-5）expression in human gastric cancer：association with hypoxia-inducible factor （HIF-1alpha）pathway，angiogenic factors production and poor prognosis［J］.Ann Surg Oncol，2008，15（8）：2336-2344.

［2］Kotyza J，Havel D，Kulda V，et al.Differentiated expression of the lactate dehydrogenase subunit Min pleural fluids of neoplastic aetiology［J］.Scand JClin Lab Invest，2009，69（1）：73-78.

［3］Mohás M，Szigeti N，Markó L，et al.Serum total LDHactivity and LDH-2isozyme in nephrotic syndrome［J］.Kidney Blood Press Res，2008，31（1）：47-54.

［4］Adam Z，Pour L，Krejcí M，et al.Kidney damage in multiple myeloma and other monoclonal gammopathies ［J］.Vnitr Lek，2008，54（9）：847-861.

［5］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.2版.北京：科學(xué)出版社，1998：373-380.

［6］Durie Bg，Salmon Se.Aclinical staging system for multiple myeloma.Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features，response to treatment，and survival. ［J］.Cancer，1975，36（3）：842-854.

［7］Greipp PR，San Miguel J，Durie BG，et al.International staging system for multiple myeloma［J］.JClin Oncol，2005，23（15）：3412-3420.

［8］Dumontet C，Drai J，Bienvenu J，et al.Profiles and prognostic values of LDHisoenzymes in patients with non-Hodgkin’s Lymphoma［J］.Leukemia，1999，13（5）：811-817.

［9］Mazzotta S，Guerranti R，Gozzetti A，et al.Increased serum lactate dehydrogenase isoenzymes in Ph-negative chronic myeloproliferative diseases：Ametabolic adaptation? ［J］.Hematology，2006，11（4）：239-244.

［10］Copur S，Kus S，Kars A，et al.Lactate dehydrogenase and its isoenzymes in serum from patients with multiple myeloma ［J］.Clin Chem，1989，35（9）：1968-1970.

［11］Bouafia F，Drai J，Bienvenu J，et al.Profiles and prognostic values of serum LDHisoenzymes in patients with haematopoietic malignancies［J］.Bull Cancer，2004，91（7-8）：E229-E240.

［12］Adam Z，Pour L，Krejcí M，et al.Kidney damage in multiple myeloma and other monoclonal gammopathies ［J］.Vnitr Lek，2008，54（9）：847-861.

［13］蔣元強(qiáng)，李建勇，吳雨潔，等.多發(fā)性骨髓瘤患者外周血與骨髓中瘤細(xì)胞的檢測(cè)及臨床意義［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2006，14（5）：908-912.

（編輯 裘孝琦，英文編輯 鄭華川）

Clinical Significance of Serum Lactate Dehydrogenase and Its Isoenzymes in the Retreated Patients with Multiple Myeloma

LINNa，YUJin-xiang，LIYan，GAOFeng，WANGBai-xun
（Department of Hematology，The First Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo investigate the clinical significance of serum lactate dehydrogenase （LDH）and its isoenzymes，Mor Hsubunits in the retreated patients with multiple myeloma（MM）.Methods141medical records of retreated patients with multiple myeloma were collected，and the relationship of LDHand its isoenzymes，subunits with DSstaging system，ISSstaging system，creatinine，bone marrow plasma cell percentage，immunoglobulin and microglobin was analyzed.ResultsSerum total LDHactivity was not significantly related to DSstaging system and ISSstaging system.LDH1percentages was negatively correlated with ISSstaging system（P<0.01），and LDH4percentages positively associated with ISSstaging system （P<0.05）.LDHactivity，absolute value of LDH1，LDH2，LDH3，LDH4，and Hsubunits were positively linked to serum creatinine in myeloma kidney disease patients with renal inadequacy （P<0.05）.Both percentage and absolute value of LDH5were negatively correlated with bone marrow plasma cell percentage（P<0.01andP<0.05respectively）.ConclusionThe detection of serum LDHisoenzyme is more valuable than total LDHactivity in retreated patients with multiple myeloma.

lactate dehydrogenase；isoenzymes；multiple myeloma

R733.3

A

0258-4646（2010）01-0031-03

遼寧省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（2004225004-11）

林娜（1984-），女，住院醫(yī)師，碩士.

李艷，E-mail：liyan2@medmail.com.cn

2009-08-15