完全腸外營(yíng)養(yǎng)在破傷風(fēng)患者中的應(yīng)用及護(hù)理*1

王西玉

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

破傷風(fēng)是一種嚴(yán)重的急性特異性感染、病死率10%[1]，并發(fā)癥多，如處理不當(dāng)常造成患者死亡。由于患者全身骨骼肌痙攣、牙關(guān)緊閉，無法進(jìn)食或因進(jìn)食刺激引起抽搐發(fā)作，使能量消耗增加；大劑量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用又影響營(yíng)養(yǎng)的攝入，使患者很快出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，造成患者免疫力下降和排痰無力，因此，常需要腸外營(yíng)養(yǎng)來作為營(yíng)養(yǎng)支持。我院于1997年9月至2008年10月對(duì)39例破傷風(fēng)患者在綜合治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)支持，與1997年9月前未應(yīng)用TPN支持的39例患者進(jìn)行對(duì)比分析，其病死率明顯降低，預(yù)后良好，提高了治愈率，縮短了住院時(shí)間?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組78例，治療組和對(duì)照組各39例。治療組男28例，女11例，年齡12～78歲，平均40.6歲；潛伏期3天～7周，平均13～15天；抽搐持續(xù)時(shí)間30 s～5 min，間隔20 min～2 h，平均抽搐9.2天；自動(dòng)出院1例，死亡1例。對(duì)照組男23例，女16例，年齡17～65歲，平均42.3歲；潛伏期2天～8周，平均11～17天；抽搐持續(xù)30 s～5 min，間隔20 min～2 h，平均抽搐9.8天；自動(dòng)出院7例，死亡3例。兩組診斷均符合《外科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2方法 治療組采用TPN，根據(jù)Harris-benedict公式計(jì)算患者所需營(yíng)養(yǎng)，即基礎(chǔ)能量消耗(BEE)×應(yīng)激系數(shù)，應(yīng)激系數(shù)為2.00[1]，男：BEE=[66+13.7×體重(kg)]+1.5×身高(cm)-(6.8×年齡)，女：BEE=[65.5+9.6×體重(kg)]+1.7×身高(cm)-(4.7×年齡)。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、微量元素、各種維生素等，適量胰島素，根據(jù)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)情況補(bǔ)充電解質(zhì)成分如K+、Na+、CL-、Mg2+、Ca2+，并根據(jù)代謝情況給予調(diào)整，上述營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以全營(yíng)養(yǎng)混合液的形式裝入3L袋中，經(jīng)靜脈留置套管針連續(xù)循環(huán)輸入，由于混合后葡萄糖的最終濃度在15%～20%之間，避免了高滲性脫水及高糖、高滲非酮性昏迷的發(fā)生[2]，以全營(yíng)養(yǎng)混合液的形式輸入。對(duì)照組7例依靠鼻飼及靜脈輸液供給能量，32例因胃管未能置入僅靠靜脈供給能量。

1.4結(jié)果

治療組營(yíng)養(yǎng)狀況改善，機(jī)體恢復(fù)較快，免疫功能提高，體重減輕不明顯，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，僅1例因頻繁抽搐窒息死亡。對(duì)照組體重減輕明顯，肺部感染9例，呼吸衰竭5例，循環(huán)衰竭1例，死亡3例。兩組治療結(jié)果比較，見表1，2。

表1 兩組治療結(jié)果比較

注：與對(duì)照組比較，P﹡<0.05,P△<0.01。

表2 兩組抽搐時(shí)間、住院日和體重情況比較

注： 與對(duì)照組比較，P﹡<0.01,P△<0.05。

2 護(hù) 理

2.1病情觀察

2.1.1一般觀察 TPN支持前稱體重，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況。TPN支持時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量，每周測(cè)體重一次，觀察治療反應(yīng)，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血糖、血脂、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、血?dú)夥治鲆粤私獾胶馇闆r，避免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡及酸堿平衡失調(diào)等。

2.1.2并發(fā)癥的觀察 ①代謝方面：非酮性高滲性高血糖性昏迷、高血糖、低血糖、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏等。一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量突然增多、神志改變，應(yīng)疑有非酮性高滲性高血糖性昏迷；若患者脈搏加速、面色蒼白及四肢濕冷，應(yīng)疑有低血糖性休克，均應(yīng)立即抽血送檢血糖并協(xié)助醫(yī)師積極處理。②肝腎功能損害：皮膚有無黃疸，谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶有無升高，血漿蛋白有無降低以及尿素氮、肌酐的變化。③靜脈置管方面：血栓性淺靜脈炎、氣栓、血栓、堵管、外滲等。④感染性并發(fā)癥： 穿刺部位皮膚有無紅腫、壓痛。當(dāng)患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安、甚至休克時(shí)，應(yīng)疑有導(dǎo)管性感染或膿毒血癥。

2.2TPN輸注過程的護(hù)理

2.2.1嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和查對(duì)制度，嚴(yán)格無菌操作。

2.2.2在層流室中，將每日所需營(yíng)養(yǎng)液在無菌條件下按次序裝入3 L聚乙烯輸液袋中混勻，計(jì)算每分滴速，以保證在24 h內(nèi)持續(xù)均勻的滴入，禁止忽快忽慢，以防止輸液過快引起患者短時(shí)間內(nèi)發(fā)生高滲性利尿、高血糖、高血脂、高熱、心率加快或肺水腫等并發(fā)癥，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)。配制好的TPN液在4℃保存，隨用隨取，并在24小時(shí)內(nèi)輸完。為避免降解，TPN液內(nèi)不宜添加其它治療用藥。

2.2.3TPN開始時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液的量和濃度應(yīng)從低、少開始，逐漸增加，一般在3～4天達(dá)到最高濃度，進(jìn)入相對(duì)穩(wěn)定輸入期，TPN結(jié)束前2天，逐漸減少TPN液的量和濃度，使之接近于正常人體的滲透壓，避免發(fā)生不良反應(yīng)[3]。

2.2.4禁止TPN液輸注管路輸注其它液體，防止?fàn)I養(yǎng)液中斷而引起的內(nèi)源性胰島素大量分泌時(shí)糖供缺乏所致的反應(yīng)性低血糖。

2.3靜脈留置套管針的護(hù)理

破傷風(fēng)急性發(fā)作期約2周，可通過周圍靜脈留置套管針給予TPN，并發(fā)癥少且較安全[4]。

2.3.1穿刺時(shí)間 選擇在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，特別是安定后30 min為宜，因安定能特異性作用于大腦邊緣系統(tǒng)，除鎮(zhèn)靜效果外，由于抑制脊髓反射而具有較強(qiáng)的松弛肌肉及抗痙攣?zhàn)饔肹5]，此時(shí)患者肌肉松弛，敏感性低，可避免抽搐。

2.3.2穿刺部位 宜選前臂靜脈，因其徑大而直，可減少刺激和疼痛及靜脈并發(fā)癥的發(fā)生，且留置針易固定，抽搐時(shí)不易脫出，四肢活動(dòng)自如，翻身方便。

2.3.3皮膚消毒及留置套管針的沖洗 每日碘伏消毒穿刺部位皮膚1～2次，后用醫(yī)用敷貼覆蓋，敷貼應(yīng)保持清潔干燥，如有污染、潮濕要及時(shí)更換，并檢查套管針有無牽拉、移位及穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅、腫、痛、熱等感染征象，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位。輸液管道每天更換1次，輸注TPN液前后均用生理鹽水沖洗留置套管針，防止阻塞。

2.3.4封管 封管液推注速度不宜過快，采取正壓脈沖式封管；連接處用消毒紗布包扎固定，再啟用時(shí)應(yīng)先消毒留置套管針連續(xù)處再接輸液管，若滴入不暢，切勿用力擠壓，可用空針回抽凝血塊，通暢后再接輸液管。

2.4一般護(hù)理

2.4.1心理護(hù)理 患者及家屬因首次接觸腸外營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)之有疑慮或恐懼感。應(yīng)耐心解釋該項(xiàng)操作和治療的必要性、安全性和臨床意義；同時(shí)亦應(yīng)告知腸外營(yíng)養(yǎng)支持的費(fèi)用及可能產(chǎn)生的臨床效益和并發(fā)癥，以得到患者及家屬的理解、配合和支持。

2.4.2患者應(yīng)置于單人暗室，病室應(yīng)清潔、安靜、空氣流通，室內(nèi)溫度維持在22～25℃，濕度50%～60%，并定期空氣消毒。病室內(nèi)的急救藥品和物品準(zhǔn)備齊全，以便及時(shí)處理一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如呼吸困難、窒息等。減少外界刺激，所有治療護(hù)理安排集中而有序，并在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后30 min進(jìn)行；減少探視，避免痙攣和抽搐的發(fā)生。定時(shí)翻身拍背，拍背可利于痰液引流，有時(shí)可緩解因痰液堵塞引致的紫紺、窒息，防止墜積性肺炎的發(fā)生，但拍背力度要適宜。加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，按摩骨隆突處防止褥瘡的發(fā)生。

2.4.3抽搐的護(hù)理 應(yīng)密切觀察患者抽搐的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間并做詳細(xì)記錄，以便為治療提供可靠的依據(jù)，醫(yī)生可據(jù)此調(diào)整TPN液的配方、量及濃度。

3 討 論

破傷風(fēng)患者處于高代謝狀態(tài)，能量消耗高于正常水平的10～16倍[6]，大量蛋白質(zhì)分解呈負(fù)氮平衡，機(jī)體對(duì)熱量和氮源的需要量增加，而患者不能進(jìn)食或進(jìn)食較少，如此長(zhǎng)期消耗則依賴于脂肪和蛋白質(zhì)的糖異生來維持內(nèi)熱能[7]。TPN支持能有效供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它活性物質(zhì)的氮源，糾正應(yīng)激狀態(tài)時(shí)高代謝所致的低蛋白血癥，防止肺水腫，改善肺功能，減少肺部感染的發(fā)生[6]。

由于任何微小刺激均可引起破傷風(fēng)患者全身抽搐，角弓反張，牙關(guān)緊閉，張口困難等癥狀發(fā)作，采用TPN可避免因置胃管引起的喉痙攣、喉軟骨周圍炎、咳痰不暢，抽搐而導(dǎo)致的窒息、死亡等并發(fā)癥。但長(zhǎng)期應(yīng)用TPN可出現(xiàn)置管和代謝方面的并發(fā)癥[8]，TPN患者可因長(zhǎng)期禁食，胃腸道粘膜缺乏食物刺激導(dǎo)致腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損、通透性增加而導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌易位和內(nèi)毒素吸收，并發(fā)全身性感染。故當(dāng)患者病情穩(wěn)定，能張口進(jìn)食、咀嚼吞咽時(shí)應(yīng)盡早過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

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