人工全髖關(guān)節(jié)置換治療先天性髖發(fā)育不良療效分析*

張桂生

(汶上縣中醫(yī)醫(yī)院 ，山東 汶上 272500)

先天性髖發(fā)育不良是髖部的常見疾病。部分成年患者需要行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。1999～2005年，我院對(duì)13例先天性髖發(fā)育不良病人進(jìn)行了人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。11例患者進(jìn)行了隨訪，現(xiàn)將手術(shù)體會(huì)及隨訪結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例患者，男5例，女8例。雙側(cè)4例，共17髖。年齡51～67歲。平均年齡56歲。croweⅠ 3例患者，1例為雙側(cè)。croweⅡ 4例患者，2例為雙側(cè)。croweⅢ 4例患者，1例為雙側(cè)。croweⅣ 2例。術(shù)前Harris評(píng)分21～44分，平均38分。

1. 2 手術(shù)方法

本組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷?cè)臥位，骶尾及恥骨聯(lián)合固定牢固，避免因體位不正而影響髖臼假體的置入角度及位置。取后外側(cè)切口，依次切開，始終注意坐骨神經(jīng)的保護(hù)。屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，在臀中小肌后緣切斷外旋諸肌。必要時(shí)需大轉(zhuǎn)子截骨顯露髖關(guān)節(jié)前后。切除大部分的關(guān)節(jié)囊，松解周圍的軟組織，包括髂腰肌、臀中、小肌、內(nèi)收肌等。確認(rèn)髖臼橫韌帶、恥骨支、閉孔和坐骨切跡等標(biāo)志。結(jié)合術(shù)前測(cè)量的情況確認(rèn)II、III、IV型真髖臼的位置。在骨缺損的髖臼內(nèi)，按外翻40度，前傾10～20度置入已測(cè)量的假體的試模，觀察骨缺損程度。并根據(jù)術(shù)前X線、CT的測(cè)量，行髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的下移和或內(nèi)移。如果覆蓋不夠可取自體股骨頭，咬除軟骨及軟組織，取1/2或1/4股骨頭用克式針固定與真髖臼的后上及后方進(jìn)行結(jié)構(gòu)植骨。與植骨塊接觸的髖臼骨面要把軟組織、軟骨、硬化骨去除，造成有滲血的粗造面。助手用手進(jìn)一步把持住植骨塊，開始從小號(hào)至大號(hào)髖臼銼磨削髖臼至軟骨下骨點(diǎn)狀出血。這時(shí)，植骨塊也被塑型成髖臼邊緣形狀。用3.5mm松質(zhì)骨螺釘替換克式針固定植骨塊。如果髖臼底較厚髖關(guān)節(jié)中心需要內(nèi)移，可用測(cè)深尺在后內(nèi)垂直髖臼底打入髖臼至髖臼內(nèi)板，了解厚度，磨削時(shí)保留后內(nèi)骨質(zhì)在0.5厘米以上。在植骨塊與髖臼之間的空隙中植人顆粒骨。按外翻40度，前傾10-20度置入髖臼金屬托，可以螺釘固定。置入內(nèi)襯。常規(guī)置換股骨假體，注意下肢長(zhǎng)度的調(diào)整?？p合時(shí)，要把外旋肌群重新縫合固定與大轉(zhuǎn)子處。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后即進(jìn)行股四頭肌舒縮練習(xí)，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及下肢靜脈泵的應(yīng)用。術(shù)后24小時(shí)開始應(yīng)用低分子肝素鈉1000 u皮下注射，一日一次連用5～7天。術(shù)后48小時(shí)拔出引流管。3～5天開始下地，但患側(cè)免負(fù)重12周。拍片植骨愈合后漸進(jìn)負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組13例患者17髖，隨訪時(shí)間為1～6年。平均3.8年。5年以上6例6髖。最近Harris評(píng)分78～100分，平均90分。均無術(shù)后感染、脫位、DVT發(fā)生。X線示顆粒植骨均愈合，2例側(cè)結(jié)構(gòu)植骨塊出現(xiàn)吸收，但無臨床癥狀。2髖出現(xiàn)髖臼2區(qū)的透亮帶，均小于2mm且無臨床癥狀。

圖1 術(shù)后觀察結(jié)果

3 討 論

3.1 髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心過度內(nèi)移

在髖臼重建中，有多種方法。如增大假體的直徑，使用返修假體、定制假體、三翼狀髖臼假體，支撐網(wǎng)架，高、外髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，結(jié)構(gòu)性或顆粒植骨，同種異體半骨盆重建等。對(duì)于先天性髖發(fā)育不良髖臼重建，目前多數(shù)學(xué)者主張?bào)y臼中心化。即將髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移、下移，重建在真臼內(nèi)。其優(yōu)點(diǎn)是：(1)可以減少髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力，減少假體松動(dòng)，內(nèi)襯的磨損[1]。(2)有利于肢體短縮的糾正。(3)有利于髖臼上方宿主活骨的覆蓋，獲得遠(yuǎn)期穩(wěn)定。(4)增加了股骨假體的偏心距，外展肌功能得到加強(qiáng)。[2]但是， 髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的過度內(nèi)移也會(huì)產(chǎn)生若干問題。首先使髖臼底遭到破壞，抗應(yīng)力水平降低，會(huì)過早的出現(xiàn)髖臼的磨透，引起假體的中心性脫位，假體松動(dòng)加快，關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗。其次，容易出現(xiàn)股骨假體的內(nèi)翻位置入。增加了股骨假體應(yīng)力，增加了假體松動(dòng)、斷裂和骨質(zhì)吸收的幾率。再次，引起股骨頸有效長(zhǎng)度的縮短(Eftekhar概念)，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力減低，關(guān)節(jié)容易脫位。[3]最后，使患側(cè)肢體縮短，影響雙下肢的等長(zhǎng)。

3.2 真臼位置的定位

鑒于髖臼已經(jīng)失去正常的形狀，所以術(shù)前、術(shù)中真臼位置的定位及假體角度的確定就有一定的困難，但卻非常重要。術(shù)前要仔細(xì)的測(cè)量。要拍骨盆的正位片、閉孔斜位、髂骨斜位片，可行骨盆的CT三維重建，這樣可更好、直觀的了解髖臼缺損的情況。另外要注意淚滴，髖臼下緣，髖旋轉(zhuǎn)中心的水平、縱軸方向的移位，變形的髖臼相對(duì)于確定的真臼各方向的形變及距離。如果真臼的位置實(shí)在難以確定，可以參考正常側(cè)髖臼的數(shù)值。通過術(shù)前測(cè)量做到心中有數(shù)。術(shù)中確認(rèn)髖臼橫韌帶、恥骨支、閉孔和坐骨切跡等標(biāo)志，結(jié)合術(shù)前測(cè)量的數(shù)值，確定真臼的位置。術(shù)中在髖臼內(nèi)，按外翻40度，前傾10-20度置入已測(cè)量的假體的試模，進(jìn)一步觀察骨缺損的分型及程度。

3.3 髖臼假體固定方式及植骨覆蓋

對(duì)自體結(jié)構(gòu)植骨加非骨水泥臼杯的全髖關(guān)節(jié)置換中期研究表明，此法對(duì)髖臼發(fā)育不良的全髖關(guān)節(jié)置換患者結(jié)果良好[4]。Hartofilakidis等認(rèn)為在非骨水泥患者中，如果髖臼面缺損少于30%，可不植骨[5]多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，如果植骨后髖臼假體于宿主骨有效接觸面積>50%，可選非骨水泥固定假體，否則用骨水泥假體。不僅要強(qiáng)調(diào)髖臼后上區(qū)的植骨，也要注意后部植骨。Olson等指出，將后壁關(guān)節(jié)面27%切除，會(huì)使髖臼上方的關(guān)節(jié)面接觸面積及壓力顯著上升，而髖臼前后壁的接觸面積及壓力顯著下降[6-8]。這樣，不僅影響無水泥假體的骨長(zhǎng)入，易引起松動(dòng)，同時(shí)加速髖臼上方植骨塊的吸收、塌陷。本組患者，宿主骨覆蓋均達(dá)到90%以上，如有后方的缺損都進(jìn)行髖臼后方植骨，非骨水泥假體固定。

3.4 髖臼假體安放的角度

髖臼假體應(yīng)安放在安全位置，即外翻30度-50度，前傾角5度-25度。Hirakawa 等，推薦臼杯外展不超過40度[9]。Jasty等認(rèn)為，對(duì)于髖臼角窄淺，髖臼位置較高的患者，40度以下的外翻角比大于45度的外翻角有更好的臨床療效[10]。為了提高髖臼假體植入的精確度，曾暉等利用導(dǎo)航系統(tǒng)使髖臼假體植入更準(zhǔn)確，且比以往導(dǎo)航系統(tǒng)更簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確[11]。戴士峰 等全面考慮了術(shù)中及術(shù)后具體的應(yīng)用情況，改革了RitenPradhan提出的髖臼杯前傾角測(cè)量方法前傾角=arcsind/D或arcsin1.25d’/D。術(shù)中僅需測(cè)量橢圓最短直徑d與最長(zhǎng)直徑D，術(shù)后僅需測(cè)量過橢圓長(zhǎng)徑D 1/5點(diǎn)最短直徑d’和最大直徑D，真正做到了臨床應(yīng)用可用性和靈活性[12]。

人工全髖關(guān)節(jié)置換中髖旋轉(zhuǎn)中心下移和或內(nèi)移治療先天性髖發(fā)育不良近、中期效果好。

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