靜脈麻醉在肝癌患者微波消融治療中的應用*

關善輝

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院麻醉科 山東 泰安 271000)

超聲引導下經皮微波消融(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)治療肝癌同射頻消融一樣[1-2]，具有方法簡單,治療時間短,創(chuàng)傷小,術后恢復快等諸多優(yōu)點，尤其適宜于一般情況差、合并癥多、對麻醉和手術耐受力低的老年患者。微波熱消融局部溫度可高達50-100℃,高熱所致的疼痛使患者難以忍受，且常引起生命體征的變化，局麻難以滿足患者治療的要求。為了達到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，保證安全，PMCT治療肝癌都選擇在手術室靜脈麻醉下進行。2007年始，我們借鑒射頻消融治療肝癌的經驗[3]，將靜脈麻醉加有監(jiān)測的麻醉看護(monitored anesthesia care，MAC)用于PMCT治療肝癌[4]，取得了不錯的效果，但也存在著呼吸和循環(huán)抑制、麻醉深度調節(jié)等問題。我們選擇了2007年5月至2009年12月行PMCT治療的肝癌患者109例，分析麻醉用藥量和鎮(zhèn)靜深度與年齡的關系。

1 資料與方法

1.1臨床資料

109例ASAⅠ或Ⅱ級的肝癌患者，男73例，女36例，年齡27～83歲。均經B超引導穿刺活檢病理組織學或/和甲胎蛋白(AFP)、B超、CT、肝動脈造影檢查等確診[5]。CT顯示單發(fā)病灶16例，2個病灶者21例，3個病灶者38例，3-5個病灶者34例，腫瘤直徑3.0～5.5 cm，平均4.2 cm。依年齡分為老年組(>60歲)和非老年組(≤60歲),兩組患者肝、腎功能均無明顯異常且無循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病及PMCT禁忌證，一般情況、活動狀態(tài)(Kps評分)等具有可比性(表1)。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 治療方法

采用MTC-3型冷循環(huán)微波治療儀，微波頻率2450 MHz最大輸出功率100W；14 G穿刺防粘引導針，單極中空絕緣微波天線(末端為3mm的裸露微波發(fā)射頭)。確認腫瘤大小及浸潤范圍,消融范圍超出癌周0.5 cm～1 cm,若腫瘤>3.5 cm需多灶重疊消融。

1.3 麻醉方法

麻醉方法 兩組患者入室后均常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2, 消毒前靜脈注射芬太尼1～2 μg/kg, 進針點用1%利多卡因10～20 ml做局部浸潤麻醉，超聲引導定位后開始麻醉,靜注丙泊酚2.5 mg/kg誘導(注藥速度為4ml/10s),100-250μg/kg/min維持。麻醉過程中所有患者均通過面罩持續(xù)吸氧。治療過程中根據(jù)患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度及時追加芬太尼及咪唑安定，若鎮(zhèn)靜深度達Ⅲ級，患者仍有明顯疼痛主訴，或治療時間長，或病人不配合，則少量多次靜脈注射丙泊酚，使鎮(zhèn)靜深度控制在Ⅴ～Ⅵ級，治療時間較長，可反復追加丙泊酚。術畢待患者清醒，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，定向力恢復后送回病房。

1.4 麻醉監(jiān)測指標

監(jiān)測術前、術中收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)和呼吸次數(shù)(RR)。觀察病人的鎮(zhèn)靜深度。記錄芬太尼、咪唑安定及丙泊酚的用量。鎮(zhèn)靜深度分為六級，Ⅰ級：焦慮或煩躁不安；Ⅱ級：安靜合作，定向力正常；Ⅲ級：僅對指令有反應；Ⅳ級：入睡，對擊眉間或強聲刺激有敏感的反應；Ⅴ級：入睡，但對擊眉間或強聲刺激反應遲鈍；Ⅵ級：無反應。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.5軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間計量資料采用F檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 麻醉藥用量

兩組病人中，非老年組丙泊酚用量明顯多于老年組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；芬太尼和咪唑安定的用量與腫瘤的大小和年齡無關(P>0.05)(見表2)。

表2 麻醉用藥量比較

2.2 鎮(zhèn)靜深度

兩組病人鎮(zhèn)靜深度比較，非老年組需要相對較深的鎮(zhèn)靜(見表3)。

表3 鎮(zhèn)靜深度比較

3 討 論

PMCT治療肝癌是利用高熱效應達到殺死腫瘤細胞的微創(chuàng)手術，盡管具有安全微創(chuàng)等諸多優(yōu)點，但在局麻下很難進行，需要在“有監(jiān)測的麻醉看護”的條件下來完成,即應用適量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物,做到清醒鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛,監(jiān)測并及時處理危重病人。這樣可以提高病人的舒適度和耐受性,保留病人簡單的語言交流和合作能力,維持呼吸道通暢, 即提高了患者的滿意度，也有助于準確定位、徹底滅活腫瘤細胞。

微創(chuàng)手術理想的全身麻醉藥應既要保證起效快、麻醉過程平穩(wěn),又要保證手術保護性反射、意識及精神運動功能快速恢復。丙泊酚靜脈麻醉為微創(chuàng)手術常用的麻醉方法,不良反應是對循環(huán)和呼吸的抑制比較明顯,其機理與丙泊酚降低外周阻力、直接心肌抑制及對心血管系統(tǒng)神經反射抑制作用有關；對呼吸的抑制作用主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢,SpO2下降,所以加大劑量易導致麻醉安全性降低[6]。尤其老年患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的比例較高，更需要在治療過程中嚴密監(jiān)護，嚴格控制麻醉藥的用量，既要達到理想的麻醉效果，便于微創(chuàng)手術操作，又要保證生命體征平穩(wěn)、安全。

年齡是臨床用藥需要考慮的一個重要因素,老年人明顯不同于青壯年,藥代動力學和藥效學都會發(fā)生不同程度的改變。多項臨床觀察表明老年人對芬太尼、咪唑安定和丙泊酚相對敏感,要達到相同血藥濃度所需要的劑量要少于非老年人,臨床麻醉必須減少用量,以減輕不良反應的發(fā)生[7-8]。本研究顯示老年組丙泊酚或丙泊酚和芬太尼的用量明顯低于非老年病人。本研究還觀察到,鎮(zhèn)靜深度與腫瘤病人的年齡有關，老年組需要的鎮(zhèn)靜深度低于非老年組,可能是多數(shù)老年人痛閾值較年輕人高,對刺激的反應淡漠?？傊?靜脈麻醉下 PMCT治療肝癌時要考慮到年齡因素,與非老年人相比,老年人需要的麻醉藥物少,應維持在相對較淺的鎮(zhèn)靜水平。

Dimick等[9]報道肝腫瘤病人手術切除后死亡率隨著年齡的增加而增高,PMCT治療給老年肝腫瘤病人帶來了生存的希望，而在“有監(jiān)測的麻醉看護”的條件下完成PMCT，又能進一步保證老年肝癌患者PMCT時安全、 無痛、 無不良記憶及手術的順利進行。從我們的對比分析可以看到，PMCT治療老年肝癌患者需要相對較少的麻醉藥用量,應維持在相對較淺的鎮(zhèn)靜深度，即可達到理想的治療效果。因此“有監(jiān)測的麻醉看護”條件下的PMCT有望成為老年肝癌患者的理想治療手段。

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