人工股骨頭置換與DHS內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床比較*

李建國(guó) 劉思亭 官福平

(平度市人民醫(yī)院骨一科，山東 平度 266700)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折之一,占髖部骨折的31%～51%[1]嚴(yán)重威脅老年人的生命和生存質(zhì)量。使患者早期功能鍛煉,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者的生活質(zhì)量是我們研究的重點(diǎn)[MU3].我們從我院2003年至2008年收治的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中,在骨折類型、年齡、合并癥和傷后入院時(shí)間相近的情況下,分別用人工股骨頭置換術(shù)(A組)和DHS內(nèi)固定術(shù)(B組)治療，并進(jìn)行療效對(duì)比。為臨床手術(shù)治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的方法選擇提供[MU4]參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院2003～2008年共收治新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者360例。按照以下標(biāo)準(zhǔn)篩選：(1)年齡>70歲，(2)傷后時(shí)間1～3天，(3)骨折前均能行走或扶單拐行走。共篩選出符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病例79例,男35例,女44例;年齡71～96歲。 A組39例,施行人工股骨頭置換治療; B組40例,行DHS內(nèi)固定治療。合并癥情況:高血壓21例,冠心病11例,腦血管意外后遺癥12例,老年性癡呆3例,糖尿病22例,同時(shí)并存有2種疾病21例。所有患者均為新鮮閉合性骨折,兩組間年齡、性別、合并癥、骨折類型等基本情況比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前情況對(duì)比

1.2手術(shù)方法 入院后詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括術(shù)前生活自理能力、活動(dòng)量、活動(dòng)范圍等基本情況。常規(guī)檢查心肺肝腎功能，伴有內(nèi)科疾病者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助治療。進(jìn)行手術(shù)前評(píng)估,在無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證的情況下盡快安排手術(shù)。術(shù)前半小時(shí)給予抗生素，預(yù)防感染治療。麻醉采用全身麻醉或硬膜外麻醉。

1.2.1人工股骨頭置換術(shù) 患者側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，切斷股外側(cè)肌前方附著點(diǎn),自臀中肌大轉(zhuǎn)子附著處由前向后，直至大轉(zhuǎn)子中央，切斷臀中肌附著，外旋下肢，將臀小肌從前關(guān)節(jié)囊分離，先將大小轉(zhuǎn)子、股骨距部位復(fù)位,鋼絲或螺釘固定，為截骨及股骨柄植入提供解剖標(biāo)志，切開關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上方1.0cm處斜形截骨,取出股骨頭，擴(kuò)髓，使用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥技術(shù)填充髓腔，插入合適的骨水泥型人工雙極股骨假體柄，骨水泥完全聚合后，植入合適股骨頭假體，復(fù)位，沖洗，置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.2DHS內(nèi)固定術(shù) 患者側(cè)臥于手術(shù)床上,先透視下復(fù)位,助手固定患肢,取外側(cè)切口,顯露大轉(zhuǎn)子,先將小轉(zhuǎn)子復(fù)位,鋼絲臨時(shí)固定,用DHS定位器自大轉(zhuǎn)子下方2cm向股骨頭頸方向打入一克氏針，C臂X線機(jī)正側(cè)位透視，檢查骨折復(fù)位情況以及克氏針在股骨頭頸內(nèi)的位置。根據(jù)測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度選擇合適長(zhǎng)度的滑動(dòng)螺釘擰入，安裝滑槽套筒鋼板，螺釘固定，對(duì)Ⅳ型骨折，在透視下平行于滑動(dòng)螺釘在其上方旋入1～2枚粗細(xì)適度的拉力螺釘，沖洗傷口，逐層關(guān)閉切口。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件包,計(jì)量資料用t檢驗(yàn),率比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間無(wú)顯著差異(P>0.05);術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間有明顯區(qū)別, A組明顯優(yōu)于B組,差異有顯著意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組高齡股骨粗隆間骨折術(shù)中術(shù)后情況對(duì)比

2.2手術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后17例發(fā)生并發(fā)癥,其中A組: 4例(10.3%),輕度肺栓塞1例,下肢深靜脈血栓形成1例，患肢深靜脈炎2例; B組13例(32.5%),褥瘡3例,下肢深靜脈血栓形成4例,下肢深靜脈炎2例,肺部感染1例,泌尿系感染1例,髖內(nèi)翻2例,經(jīng)檢驗(yàn)兩組有顯著性差異(χ2=4.543,P<0.05)。所有患者均獲得6月～24月隨訪，將最后一次隨訪患者功能術(shù)后按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,兩組有顯著性差異(n=2.775,P<0.05)。 A組明顯優(yōu)于B組。見表3。

表3 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療結(jié)果評(píng)估

圖1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

3 討 論

3.1治療方法的選擇 ①DHS有帶有滑動(dòng)槽的粗螺紋螺釘,套筒鋼板組成,通過(guò)粗螺紋釘在套筒上的滑動(dòng)使骨折端加壓,達(dá)到牢固固定的目的,對(duì)于穩(wěn)定型、骨質(zhì)疏松程度較輕的股骨轉(zhuǎn)子間骨折可取得良好的效果。曾被認(rèn)為是治療轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)[2]”。但其缺點(diǎn)是鋼板位于股骨外側(cè),對(duì)于股骨矩粉碎、缺損的病例，負(fù)重時(shí)的內(nèi)翻應(yīng)力可造成螺釘松動(dòng)，螺釘拔出或從股骨頭上方割出?；颊卟荒茉缙鹭?fù)重。②PFN和Gamma釘[MU5]為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，可以用于不穩(wěn)定型骨折。但高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)對(duì)內(nèi)固定物把持力不足，往往也不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的，同時(shí)，也不能滿足早期下地負(fù)重活動(dòng)的要求，也不利于預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生[3]。 ③人工股骨頭置換可以使患者早起功能鍛煉，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，適用于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。Rodop等[4]采用人工股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折54 例，平均年齡75.6 歲，隨訪22個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)88%。④選用骨水泥假體，骨水泥的運(yùn)用使60-80歲年齡段的患者的髖關(guān)節(jié)置換后骨質(zhì)溶解、假體松動(dòng)翻修的發(fā)生率明顯降低[5][6]。且在股骨矩粉碎，無(wú)法固定時(shí)，可以用骨水泥[MU6]重建股骨矩。典型病例圖片見圖1、圖2。

3.2人工股骨頭置換的體會(huì) ①手術(shù)時(shí)機(jī), 高齡患者臥床時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥越多，死亡率越高，所以多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)[7]。本組患者入院后即行術(shù)前檢查,請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療合并癥，均在3～7天內(nèi)手術(shù)。②術(shù)中注意大小轉(zhuǎn)子的復(fù)位，根據(jù)力學(xué)測(cè)試結(jié)果[8]，小轉(zhuǎn)子缺損后，其對(duì)側(cè)張應(yīng)力增加60%，小轉(zhuǎn)子廣泛缺損后，其對(duì)側(cè)張應(yīng)力增加370%。小轉(zhuǎn)子及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)碎塊為壓力側(cè)骨塊，若不固定，肢體負(fù)重時(shí)壓力側(cè)失去支撐，支點(diǎn)內(nèi)移，造成髖內(nèi)翻。大轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位，可以為假體置換提供高度依據(jù)。③人工股骨頭置換擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)注意髓腔挫從小到大依次進(jìn)行,避免造成再骨折。④應(yīng)用骨水泥型假體時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)中血壓、脈搏、血氧飽和度及尿量有無(wú)變化。⑤轉(zhuǎn)子間骨折粉碎段涉及股骨中上段，影響假體穩(wěn)定時(shí)，換用加長(zhǎng)柄假體。⑥術(shù)后第1天，開始應(yīng)用低分子肝素，預(yù)防靜脈血栓形成。⑦指導(dǎo)患者正確功能鍛煉,早期功能鍛煉有助于促進(jìn)血液循環(huán)和靜脈回流,防止靜脈血栓形成,但應(yīng)在無(wú)痛狀況下進(jìn)行,建議使用止痛泵，遵循循序漸進(jìn)、主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)合的原則進(jìn)行。⑧人工股骨頭置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有術(shù)后并發(fā)癥少，可以早期負(fù)重、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于高齡、不穩(wěn)定骨折的患者。

[1] 洪云飛,康智,王琦,等.老年人股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)后并發(fā)癥原因分析[J].中原醫(yī)刊，2006；33(5)：13.

[2] 李焱，徐志強(qiáng)等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折四種手術(shù)方法療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008，14：1108-1110.

[3] 朱通伯，戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.331.

[4] Rodop O，Kiral A，Kaplan H，et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures[J].Int Orthop，2002，26：233-237.

[5] Rasquin ha VJ,Ranaw at cs.Durability of the Cemented femoralStem Patients 60 to 80 years old[J].Clin Orthop,2004,419:115.

[6] Goodman S,wear particular and osteolysis,orthop clin NAM,2005,36(1):41.

[7] 過(guò)邦輔，蔡體棟.坎貝爾骨科手術(shù)大全[M].上海：上海翻譯出版社，1991.845-881.

[8] Lorich DG,Geller DS,Nielson JH.Osteoporotic Peritrochanteric Hip Fractures:Management and current Controversies[J].J Bone Joint Surg,2004,86-A(2):398-410．