104例 Robson式腎癌根治術(shù)回顧性研究

高學林,羅志剛

(南華大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科,湖南衡陽 421001）

104例 Robson式腎癌根治術(shù)回顧性研究

高學林,羅志剛

(南華大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科,湖南衡陽 421001）

目的探討腎癌的診療及預(yù)后。方法回顧性分析 104例Robson式腎癌根治術(shù)患者臨床表現(xiàn)、診療過程和預(yù)后。結(jié)果術(shù)后病理示:腎透明細胞癌 85例、腎顆粒細胞癌 7例、腎母細胞瘤 8例、其他 4例。臨床TNM分期:T1期33例,T2期 59例,T3期及以上 12例。平均隨訪時間 25個月(3～60個月）,1、3、5年生存率分別為 86.11%、43.55%、11.45%。結(jié)論螺旋 CT平掃和增強掃描是腎癌術(shù)前臨床分期的主要依據(jù);術(shù)前栓塞可減少術(shù)中出血,降低操作難度;手術(shù)仍是治療腎癌的基本方法,對≤4 cm的T1期單發(fā)腎癌可考慮保留腎單位手術(shù),但Robson式腎癌根治術(shù)仍是早期腎癌最有效的治療方法;術(shù)后聯(lián)合生物治療可能延長生存時間,但存有爭議。

腎細胞癌;回顧性研究;Robson式腎癌根治術(shù)

腎細胞癌(renal cell carcinoma,RCC）約占腎惡性腫瘤的 85%左右,為泌尿系常見腫瘤之一。由于對化療、放療不敏感,手術(shù)仍是治療腎細胞癌的主要方法。現(xiàn)將我科2005年至 2010年收治的腎癌患者中行 Robson式腎癌根治術(shù)的資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 104例中男性 64例,女性 40例,男女比例 1.6∶1;年齡 0.5～77歲,平均年齡 53.2歲;左側(cè) 58例,右側(cè) 46例,無雙側(cè)腎癌者;腫瘤大小為 1.9～16.1 cm,平均 5.4 cm,其中≤4 cm 19例(18.2%）;吸煙 70例,不吸煙 34例。術(shù)前均接受 B超、CT、IVP等檢查,明確診斷并臨床分期。術(shù)后隨訪時間 3～60個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者中無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)腎細胞癌者 43例 (41.3%）。有癥狀就醫(yī)發(fā)現(xiàn)者 61例(58.6%）,其中首發(fā)癥狀為血尿 18例(35.3%）、腰腹部疼痛 25例(49.0%）、腹部腫塊 3例(5.9%）,以上述兩種或三種癥狀就診者 5例(9.8%）。以消瘦、貧血、高血壓等腎外癥狀就診者 8例(7.7%）。腎占位病變探查術(shù)后病理證實腎惡性腫瘤 2例(1.9%）。其中有右髂窩同種異體腎移植術(shù)后 10年左側(cè)腎癌 1例,髂骨轉(zhuǎn)移癌尋找原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)腎癌 1例,保留腎單位腎切除術(shù)后 6年腎癌復(fù)發(fā) 1例。腎功能正常者 67例,另外 37例有不同程度腎功能不全。合并其他疾病如糖尿病、高血壓、心律失常、BPH等 46例。

1.3 經(jīng)腹改良 Robson式腎癌根治術(shù)的過程 全身麻醉,取仰臥過伸位,術(shù)側(cè)腰背部墊高 5～10 cm。取上腹部肋緣下弧形切口,進腹并探測腹腔臟器有無轉(zhuǎn)移和腹水。切開同側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜進入腹膜后間隙,沿腎周筋膜與后腹膜、腰大肌間隙游離腎臟,于腎蒂前打開腎周筋膜暴露腎蒂,直視下用腎蒂鉗處理腎蒂。于腎下緣 5～7 cm處離斷輸尿管,遠端結(jié)扎。將腎周筋膜及其內(nèi)容物完整取出。然后清掃腹膜后淋巴結(jié),上界為腹腔干、下界為髂動脈分叉處、內(nèi)界為腹主動脈和下腔靜脈間隙,外界為腎周筋膜外緣。使腹主動脈和下腔靜脈骨骼化。檢查術(shù)區(qū),留置腹膜后引流管。依次關(guān)閉腹壁各層組織[1]。手術(shù)時間60～265 min,平均157.04 min。出血量 80～2 800m L,平均 380m L。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件,計量資料采用 t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,檢驗水準 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腎癌的診斷 本組患者中均接受 B超、CT、IVP檢查。IVP提示腎盂有變形移位 35例。B超提示腎占位病變 92例,實性占位 87例,囊性占位 5例。CT顯示占位病變 100例,實性 97例,囊性 3例,實性占位CT強化多數(shù)有不均勻強化,提示侵犯腎上腺 8例,腎盂或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 12例。CT、B超、IVP檢查結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）。見表 1。

表 1 腎癌影像學檢查結(jié)果

2.2 術(shù)前準備 將腎癌患者按術(shù)前是否做腎動脈造影加栓塞分類歸結(jié),結(jié)果兩組腫瘤術(shù)中出血、術(shù)后用血量差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）,而腫瘤大小、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）。見表 2。

表 2 腎癌腎動脈造影+栓塞情況

2.3 術(shù)中術(shù)后情況 除常見的腹脹、發(fā)熱、貧血等外。本組腎癌中左側(cè)因粘連,切脾者 3例、胰尾部分切除者1例,術(shù)后淀粉酶升高者 5例,左結(jié)腸漏 1例。右側(cè)十二指腸損傷1例。淋巴漏共 8例。術(shù)后13例 17-羥、17-酮升高,后漸恢復(fù)正常。術(shù)后病理示:腎透明細胞癌 85例、腎顆粒細胞癌 7例、腎母細胞瘤 8例、其他 4例,術(shù)中總共清掃淋巴結(jié) 347枚,轉(zhuǎn)移 23枚,陽性率8.3%。隨訪 3～60個月,其術(shù)后 1、3、5年生存率分別為 86.11%、43.55%、11.45%。

3 討論

3.1 腎癌診斷 本組 104例中體檢發(fā)現(xiàn) 43例(41.3%）,有癥狀就診者 61例(58.6%）。腎癌是泌尿系常見的惡性腫瘤,但由于早期癥狀不明顯,診斷常被延誤。隨著影像學設(shè)備尤其是B超、CT的普及和性能提高,無癥狀腎癌占腎癌住院者的比例升高,約占50%左右,其中 65%局限在腎臟以內(nèi)為偶發(fā)腎癌[2]。且 CT可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)≥5 mm的病變,診斷≥1 cm腎內(nèi)占位病變可達 90%左右,結(jié)合增強掃描多數(shù)可確診,同時還可以了解腎靜脈和下腔靜脈是否有栓子、腎周及腹膜后淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移及腎周侵犯情況等。于韜等[3]認為 MSCT雙期掃描可以對腎癌進行較準確的術(shù)前診斷,其分期對于指導(dǎo)腎癌的治療具有較大的臨床價值。李清海等[4]結(jié)合原始圖像 CTA重建,不僅為腎癌定性診斷提供重要的信息 ,對腎癌的術(shù)前評估也有重要的補充價值。因此對可疑者行 CT檢查,必要時重復(fù)或定期復(fù)檢可減少漏診率。其他影像學檢查如MRI和 PET,雖然MRI在腎癌的檢出率方面不優(yōu)于 CT掃描,但對腎癌及周圍器官有無腫瘤浸潤和下腔靜脈有無癌栓的存在方面優(yōu)于 CT。而 PET對早期疑似病例及術(shù)后患者有無局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的診斷有優(yōu)勢。但由于上述兩種檢查價格昂貴及各醫(yī)院所用設(shè)備性能的差異,使 MRI和 PET在腎癌診斷中的作用有其局限性。

3.2 腎癌的手術(shù)治療 腎癌的早期診斷為腎癌治療提供了很大的機會,保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery,NSS）可按照適應(yīng)證選擇實施。Lerner等[5]認為直徑 ＜4 cm的低期局限性腎癌行 NSS與腎癌根治性手術(shù)療效相當。張玉石等[6]研究認為在手術(shù)適應(yīng)證選擇合適的前提下,保留腎單位手術(shù)治療腎癌安全有效。腹腔鏡保留腎單位手術(shù)對臨床 T1期腫瘤特別是術(shù)前難以下良惡性診斷的≤4 cm的腫瘤具有較好的臨床應(yīng)用價值,手術(shù)效果與開放手術(shù)相當[7]。李泉林等[8]研究發(fā)現(xiàn):腎癌有假包膜者包膜外癌灶分布于0～8mm,平均(1.2±1.9）mm范圍,其中 30.4%在 1～8mm范圍內(nèi),認為保腎手術(shù)的切除范圍應(yīng)包括腫瘤外緣 10 mm的正常腎實質(zhì),如果術(shù)前無法確定有無假包膜外癌灶,一般不宜施行單純腫瘤剜出術(shù)。但保留腎單位手術(shù)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)仍是醫(yī)學難題,并且對于 ＞4 cm、＞T1期、多灶性腎癌等有禁忌,長期療效有待觀察。Robson式腎癌根治術(shù)仍是治療早期腎癌的最有效方法,而對于晚期腎癌則能減少腫瘤負荷,為其他治療爭取時間。且經(jīng)腹途徑 Robson式腎癌根治術(shù)路徑短且直接、暴露清楚、易操作,利于直視下處理腎蒂、止血和淋巴結(jié)清掃,可縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血。但對于是否行淋巴結(jié)清掃,以及清掃的范圍,目前尚存在爭議。但本組術(shù)中總共清掃淋巴結(jié) 347枚,轉(zhuǎn)移23枚,陽性率 8.30%。故作者認為區(qū)域淋巴結(jié)清掃最大限度減少瘤負荷,可提高生存率。

3.3 腎癌術(shù)前腎動脈造影和栓塞 腎癌患者術(shù)前腎動脈造影 +栓塞可了解腫瘤血管供應(yīng)及走行。對于不易切除的巨大腫瘤,栓塞后腫瘤縮小,增加切除的概率。如用于保腎手術(shù)的術(shù)前栓塞,栓塞后腫瘤血管萎縮,腫瘤周圍形成明顯的水腫帶,易于剝離腫瘤,并減少出血,簡化手術(shù)操作。方向明等[9]認為術(shù)前超選擇性腎動脈化療栓塞可以提高小腎癌保腎手術(shù)切除率,降低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。腎動脈栓塞可提高腎腫瘤的手術(shù)切除率及治療效果,且最佳的手術(shù)時機為腎動脈栓塞后 3～5 d[2]。隨著化療藥物的研發(fā)及介入技術(shù)的發(fā)展,腎動脈栓塞 +瘤內(nèi)化療藥物注射已成為一種成熟的腎癌治療方案?；煿嘧⒑退ㄈ麅烧呔哂袇f(xié)同作用,其通過:1）腫瘤血管被人為阻塞并注入化療藥物后,缺血壞死及局部高濃度化療藥使癌細胞活性及侵襲性減弱,可降低腫瘤負荷,也可降低腎癌內(nèi)部及表面的張力和壓力,使癌細胞轉(zhuǎn)移的物理學動力減弱;2）腫瘤細胞壞死后產(chǎn)生抗原,刺激機體產(chǎn)生免疫反應(yīng),進而殺滅瘤細胞或延長腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的時間,提高患者的生存率;3）對晚期腎癌可減輕血尿、疼痛,甚至使腫瘤壞死縮小,最大限度保存腎功能。許敬亭[10]認為復(fù)合式腎動脈栓塞術(shù)可作為腎癌根治術(shù)前的常規(guī)輔助手段,對于不能切除的腎癌患者可作為主要治療手段之一,并且可重復(fù)應(yīng)用。因此對于不能耐受手術(shù)或已有多處轉(zhuǎn)移的腎癌患者,不失為一種替代手術(shù)最有效的治療方法。當然對栓塞和化療的意外和術(shù)后并發(fā)癥也要重視,并給予相應(yīng)處理。常見有術(shù)后發(fā)熱、惡心、疼痛、穿刺點出血等,嚴重的有血管破裂、血管瘤、導(dǎo)絲折斷,栓塞其他器官等。

3.4 生物治療 約 15%～35%的患者就診時即為晚期腎癌,本組患者中經(jīng)病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 9例,腎上腺侵犯 3例,遠處骨轉(zhuǎn)移 1例。手術(shù)是治療腎癌的基本方法 ,但術(shù)后仍有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能。如何預(yù)防復(fù)發(fā)和治療轉(zhuǎn)移無疑是提高腎癌患者生存時間的關(guān)鍵 。但因腎癌對放、化療和激素的不敏感,療效令人失望。于 20世紀 70年代開始應(yīng)用 IFN治療實體瘤,經(jīng)過 20多年發(fā)展,以 IFN、IL-2等為代表的生物治療成為預(yù)防和治療腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的常用方法。其可能通過以下途徑發(fā)揮作用:1）直接或間接抑制腫瘤細胞,促進腫瘤消退;2）調(diào)控宿主抗腫瘤免疫反應(yīng),增加外周 T細胞、NK細胞和單核細胞的細胞毒活性,提高機體抗腫瘤能力;3）改變宿主和腫瘤之間的關(guān)系,通過抑制腫瘤血管形成,分解營養(yǎng)因子等抑制腫瘤發(fā)展。朱洪祥等[11]認為聯(lián)合應(yīng)用生物治療能提高患者的細胞免疫功能,對提高患者的生存率有益,對術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移會有好的作用。

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The Retrospective Study of Robson-Type Radical Nephrectomy of 104Cases

Gao Xuelin,Luo Zhigang
(Departmentof Urology,the Second Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang 421001,China）

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of renal cell carcinoma and prognosis.MethodsThe clinicalmanifestation,diagnose p rocess and prognosis of Robson-type radical nephrectomy of 104 cases were analyzed retrospectively.ResultsPathological examination showed:Renal clear cell carcinoma was 85 cases,renal granular cell carcinoma was 7 cases,wilms tumor was 8 cases,others were 4 cases.Clinical TNM staging showed:T1 were 33 cases,T2were 59 cases,T3 or above were 12 cases.The average follow-up time was 25months(3-60months）.After the treatment,1-,3-,5-year survival rateswere 86.11%,43.55%and 11.45%respectively.ConclusionSpiral CT has advantage in the diagnosis of renal cell carcinoma.Renal cell carcinoma of preoperative embolization can reduce bleeding and operating difficulty.Surgery is still the basicmethod of treatmentof renal cell carcinoma.Although nephron sparing surgery for renal cell carcinoma can be used for≤4 cm in T1 phase of single renal cell carcinoma,radical nephrectomy is still the main way in which Robson-type radical nephrectomy is themosteffective for early renal cell carcinoma.Combined biological therapy after surgery can increase survival time,however it is controversial.

renal cell carcinoma;retrospective study;Robson-type radical nephrectomy

R 737.11;R730.56

A

1673-5412(2010）05-0417-03

高學林(1982-）,男,碩士,主要從事泌尿系統(tǒng)疾病診療研究。E-mail:dallme@163.com

羅志剛(1962-）,男,碩士生導(dǎo)師,主任醫(yī)師,主要從事泌尿系統(tǒng)疾病診療研究。E-mail:luo6398@sina.com

2010-09-01）