右旋美托咪啶對(duì)腹部手術(shù)患者全麻輔助作用的研究

宋丹丹 周 錦 黃 明 夏東亞 張鐵錚 劉曉江

右旋美托咪啶對(duì)腹部手術(shù)患者全麻輔助作用的研究

宋丹丹 周 錦△黃 明 夏東亞 張鐵錚 劉曉江

右美托咪啶 麻醉，全身 血流動(dòng)力學(xué) 血壓 心率 芬太尼 二異丙酚

右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及催眠作用，能抑制交感神經(jīng)活性，還具有止涎、抗寒戰(zhàn)及利尿等作用。本研究旨在通過觀察DEX對(duì)全麻患者誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及麻醉藥用量的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1試驗(yàn)藥品 右旋美托咪啶注射液（2 mL，0．2 mg），購自東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司。

1.2研究方法 前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行分組研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡 18～65 歲，平均（49±10）歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擇期全麻下開腹手術(shù)患者48例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，DEX組（D組）24例和安慰劑組（C組）24例。所有患者術(shù)前肝腎功能均正常，既往無高血壓病史，無異常麻醉手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有全麻禁忌證；嚴(yán)重的心、肺、肝、腎和代謝性疾??；休克患者；有嚴(yán)重的脫水和電解質(zhì)紊亂；神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾??；孕婦或產(chǎn)婦；濫用麻醉鎮(zhèn)痛藥物者；有心動(dòng)過緩和緩慢性心律失常者；服用降壓藥物者；既往手術(shù)后肝腎功能異常改變者。試驗(yàn)方案經(jīng)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前由患者本人簽署知情同意書。2組一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。給藥方案：將研究藥物DEX或安慰劑1 μg/kg用生理鹽水配制成4 mg/L的濃度，然后用微量輸液泵10 min內(nèi)靜脈注射完畢。麻醉誘導(dǎo)：以丙泊酚（得普利麻）進(jìn)行靜脈全麻誘導(dǎo)，丙泊酚首劑注射20 mg，然后以20 mg/min持續(xù)泵注，直至患者意識(shí)消失（每間隔15 s呼喚名字并同時(shí)推肩以確認(rèn)患者是否存在睜眼反應(yīng)），當(dāng)患者無反應(yīng)時(shí)記錄丙泊酚用量（為誘導(dǎo)用量），然后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg和芬太尼2 μg/kg，2 min后行氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率8～10次/min，維持呼氣末p（CO2）分壓35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。吸入七氟烷維持麻醉，切皮前麻醉深度為1.3倍最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC），術(shù)中麻醉深度達(dá)1.3倍MAC后5 min，如收縮壓（SBP）≥160 mm Hg持續(xù)1 min，增加吸入七氟烷濃度，如無效，靜脈注射芬太尼每次1 μg/kg，必要時(shí)可重復(fù)2次，若仍無效可靜脈注射烏拉地爾（亞寧定）10 mg/次。術(shù)中麻醉深度不可低于0.8 MAC。誘導(dǎo)中如發(fā)生低血壓（SBP＜80 mm Hg），可靜脈注射給予麻黃素6 mg/次；如發(fā)生心動(dòng)過緩（HR＜50 次/min），可靜脈注射阿托品 0.3 mg/次。

表1 術(shù)前一般情況比較

1.3檢測項(xiàng)目 背景相似性分析指標(biāo)：入院時(shí)記錄患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量，檢測血、尿常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)水平，檢查心電圖及胸片。全麻誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：2組分別于給藥前（D0）、給藥 5 min（D5）和給藥 10 min（D10）3個(gè)時(shí)點(diǎn)檢測SBP、舒張壓（DBP）和心率（HR），同時(shí)記錄從開始給予DEX至插管前最低血壓、HR（L插管前）；插管后至手術(shù)切皮前的最高血壓、HR（H插管后）；插管后至手術(shù)切皮前的最低血壓、HR（L插管后）。給予DEX 5 min和10 min 2時(shí)間點(diǎn)發(fā)生在氣管插管之前，給DEX 10 min后開始麻醉誘導(dǎo)，2 min后氣管插管。L插管前是指在氣管插管之前的時(shí)間里出現(xiàn)最低BP和HR；H插管后是指在氣管插管之后手術(shù)開始之前的時(shí)間里出現(xiàn)最高BP和HR；L插管后是指在氣管插管之后手術(shù)開始之前的時(shí)間里出現(xiàn)最低BP和HR。右旋美托咪啶對(duì)全麻藥物的節(jié)儉作用：觀察誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚的用量（mg）；全麻時(shí)吸入麻醉藥七氟烷的用量，用梯形法計(jì)算2組同時(shí)間（切皮后2 h內(nèi)）七氟烷的用量，以MAC曲線下面積(MAC·min)表示；記錄麻醉中2 h內(nèi)芬太尼消耗量（mg）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組同一時(shí)點(diǎn)指標(biāo)比較采用兩樣本資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1全麻誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)變化 給藥前2組受試者SBP、DBP及HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。給藥后（D5、D10）時(shí)點(diǎn)2組SBP、DBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），雖D組HR低于C組（P＜0.01），但仍在正常范圍。

2組L插管前血壓最低值均屬正常，但D組SBP和DBP高于C組（P＜0.01），HR最低值低于C組（P<0.01），且D組傾向心動(dòng)過緩。2組H插管后血壓最高值均正常且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但D組HR最高值低于C組（P<0.01）。2組L插管后血壓和HR最低值相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但D組傾向心動(dòng)過緩，見表2。麻醉誘導(dǎo)期D組1例、C組4例發(fā)生低血壓（SBP<80 mm Hg），通過靜脈單次給予麻黃素6 mg恢復(fù)正常；D組7例，C組2例發(fā)生心動(dòng)過緩（HR＜50次/min），靜脈注射阿托品0.3 mg/次恢復(fù)正常。

表2DEX給藥前后及全麻誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)變化

表2DEX給藥前后及全麻誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)變化

**P ＜ 0．01

指標(biāo)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)HR(次/min)組別D組C組t D組C組t D組C組t n 24 24 24 24 24 24 L插管前113.14±21.66 102.09±16.28 4.489**70.58±15.01 62.49±12.61 4.551**59.68±8.38 66.53±11.50 5.317**H插管后125.18±21.23 128.33±25.36 1.046 77.07±15.20 78.03±17.26 0.463 71.23±13.49 79.63±14.17 4.727**L插管后96.14±17.77 92.42±13.33 1.842 59.41±13.12 56.66±10.07 1.830 59.18±9.33 61.20±10.31 1.594指標(biāo)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)HR(次/min)組別D組C組t D組C組t D組C組t n 24 24 24 24 24 24 D0 130.48±15.28 132.98±18.09 1.163 78.62±10.46 79.15±11.13 0.388 75.33±12.94 78.43±11.77 1.953 D5 126.33±19.50 128.43±17.48 0.887 77.03±13.03 76.59±10.66 0.288 63.77±10.34 76.41±12.98 8.411**D10 124.01±20.48 127.26±18.63 1.295 75.29±12.70 75.65±4.76 0.229 64.08±9.89 76.19±12.12 8.545**

2.2右旋美托咪啶對(duì)全麻藥物的節(jié)儉作用 D組麻醉誘導(dǎo)期丙泊酚的用量、維持期七氟烷的用量及麻醉中2 h內(nèi)芬太尼消耗量少于C組（P<0.05或P<0.01），見表3。

表3 全麻藥物消耗量

表3 全麻藥物消耗量

*P ＜ 0．05，**P ＜ 0．01

組別D組C組t n 24 24丙泊酚（mg）49.18±22.98 96.13±30.25 11.007**七氟烷（MAC·min）119.61±22.43 129.64±22.42 3.604**芬太尼（mg）0.09±0.04 0.12±0.07 2.084*

3 討論

右旋美托咪啶分別于1997年和2004年在美國和日本上市，與可樂定相比，具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮效應(yīng)，其 α2受體的選擇性為 α2∶α1為 1 620∶1，而可樂定為 α2∶α1為220∶1，分布半衰期約為5 min，消除半衰期為2 h，可樂定為6～10 h，效價(jià)比可樂定高 3 倍[1]。

DEX具有降低交感神經(jīng)張力，抑制去甲腎上腺素釋放等優(yōu)點(diǎn)，可減少手術(shù)期間多種刺激（如氣管插管、手術(shù)操作、氣管拔管等）引起的高血壓反應(yīng)，為臨床提供穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[2]。Hanci等[3]研究全麻誘導(dǎo)期聯(lián)合應(yīng)用DEX 1 μg/kg、利多卡因1.5 mg/kg和丙泊酚3 mg/kg（DEX組）而不伍用肌松劑進(jìn)行氣管插管，與誘導(dǎo)期應(yīng)用芬太尼2 μg/kg、利多卡因1.5 mg/kg和丙泊酚3 mg/kg（芬太尼組）比較，結(jié)果表明DEX組插管條件優(yōu)于芬太尼組，麻醉誘導(dǎo)后心率低于芬太尼組，氣管插管3 min和5 min后平均動(dòng)脈壓低于芬太尼組，心率及心率收縮壓乘積低于芬太尼組。麻醉誘導(dǎo)后到氣管插管前期間最易出現(xiàn)低血壓，本研究結(jié)果顯示此時(shí)D組血壓高于C組，其可能原因?yàn)镈組丙泊酚用量較C組少，對(duì)心血管的抑制作用較輕。氣管插管刺激會(huì)引起血壓升高，本研究中2組間插管后出現(xiàn)的最高血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而此期間D組出現(xiàn)的最高心率低于C組，表明DEX可有效抑制氣管插管所致的心率應(yīng)激反應(yīng)，靜脈滴注1 μg/kg DEX麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定。

DEX對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用受劑量和給藥速度的影響[2]?？焖俳o予負(fù)荷劑量1 μg/kg，可引起短暫的高血壓，反射性地降低心率，這種反應(yīng)在年輕、健康人群中更明顯。緩慢給予負(fù)荷量1 μg/kg，給藥時(shí)間超過10 min，可以減弱這種高血壓反應(yīng)。本研究中D組在給藥5 min和10 min時(shí)血壓未見明顯波動(dòng)，僅HR有所下降，可能原因?yàn)镈EX降低交感神經(jīng)張力，發(fā)揮類似外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑的作用，進(jìn)一步增強(qiáng)抗交感的效果。DEX具有中樞性抗交感和增加迷走神經(jīng)活性的作用，能引起心動(dòng)過緩，可以通過使用阿托品得到糾正，但對(duì)于存在低血容量、竇緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)避免使用。

臨床麻醉過程中常通過增加吸入麻醉藥的濃度或增加阿片類藥物的劑量來維持患者心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定。DEX可抑制由麻醉及手術(shù)引起的交感神經(jīng)反射和應(yīng)激反應(yīng)，從而減少全身麻醉藥的用量。Massad等[4]研究表明，婦科腹腔鏡檢查手術(shù)中應(yīng)用DEX術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率降低，全麻患者芬太尼和七氟烷的用量減少。另一項(xiàng)對(duì)小兒患者的研究表明，麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射DEX 1 μg/kg，術(shù)中持續(xù)靜脈滴注0.7 μg·kg-1·h-1，可減少術(shù)中芬太尼及術(shù)后嗎啡的使用量，同時(shí)伴隨血壓心率下降[5]。DEX還可以降低硫噴妥鈉、氯胺酮及丙泊酚等其他靜脈麻醉藥的用量[2]。Ramsay等[6]報(bào)道對(duì)氣道管理困難的患者，可將右旋美托咪啶作為術(shù)中唯一的麻醉用藥。

綜上，10 min內(nèi)靜脈注射DEX 1 μg/kg可使丙泊酚靜脈誘導(dǎo)期間血壓和心率更為穩(wěn)定，丙泊酚、芬太尼或七氟烷用量減少，具有良好的麻醉輔助作用。

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110016 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科（宋丹丹，周錦，黃明，張鐵錚劉曉江），藥劑科（夏東亞）

△通訊作者 E-mail：zhoujing6@126.com

（2010-03-08收稿 2010-05-25修回）

（本文編輯 李鵬）