2型糖尿病白蛋白尿與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度關(guān)系的探討

于海雁 謝 云 賈艷坤 張雪蘭

2型糖尿病白蛋白尿與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度關(guān)系的探討

于海雁 謝 云△賈艷坤 張雪蘭

目的：探討2型糖尿?。═2DM）患者白蛋白尿與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的關(guān)系。方法：146例T2DM患者行24 h尿微量白蛋白檢測，根據(jù)結(jié)果分為正常白蛋白尿組（86例）和異常白蛋白尿組（60例，包括微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組），對2組患者分別進(jìn)行各項(xiàng)生化指標(biāo)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）的檢測，并對2組數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析，比較正常尿、微量白蛋白尿（MAU）以及大量白蛋白尿3組間頸動(dòng)脈IMT的差異。結(jié)果：病程、視網(wǎng)膜病變發(fā)生率、三酰甘油、頸動(dòng)脈IMT和血肌酐是2型糖尿病白蛋白尿的影響因素；病程長、三酰甘油高、頸動(dòng)脈IMT增厚、血肌酐增高是2型糖尿病患者白蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR值分別為1．105、1．528、12．781和1．029）。3組間頸動(dòng)脈IMT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），而微量白蛋白尿組與大量白蛋白尿組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論：2型糖尿病患者頸動(dòng)脈IMT是白蛋白尿的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病腎病的嚴(yán)重程度增加，頸動(dòng)脈IMT無明顯增厚。

糖尿病，2型 頸動(dòng)脈 內(nèi)皮,血管 糖尿病腎病 白蛋白尿 Logistic模型

糖尿病腎病是糖尿病中常見且難治的微血管并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響著患者的壽命及生活質(zhì)量。近來研究顯示，尿微量白蛋白不僅是糖尿病腎病的早期表現(xiàn)，同時(shí)也是全身內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷和大血管病變的重要標(biāo)志之一[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima－media thickness，IMT）增厚是診斷早期動(dòng)脈硬化的重要指標(biāo)之一。本研究探討白蛋白尿與頸動(dòng)脈IMT的關(guān)系，以進(jìn)一步了解糖尿病微血管與大血管病變之間的聯(lián)系，為臨床上糖尿病血管并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期診治提供一定的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 以2009年2月—12月在我科住院的2型糖尿?。═2DM）患者146例為研究對象，其中男76例，女70例，年齡（59.6±10.4）歲，病程 1個(gè)月～25 年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) T2DM診斷符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。測定24h尿微量白蛋白（MAU），MAU<30mg/24 h為正常，30～300 mg/24 h為微量白蛋白尿期，>300 mg/24 h為大量白蛋白尿期[2]。按此標(biāo)準(zhǔn)將患者相應(yīng)分為正常組、微量組及大量組，后2組合稱異常組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有糖尿病酮癥酸中毒或酮尿或30歲前診斷為糖尿病且診斷后6個(gè)月即開始應(yīng)用胰島素治療。（2）腎臟損害的臨床和生化指標(biāo)(血清肌酐異常)。（3）鏡下或肉眼血尿。（4）腎小球腎炎、腎臟尿路結(jié)石病史或尿路感染。（5）存在有影響動(dòng)脈血管的結(jié)締組織疾病。（6）非糖尿病腎病或梗阻性腎病病史。

1.3方法 采用放射免疫分析法測定MAU，留尿期間避免劇烈活動(dòng)及進(jìn)低蛋白飲食，樣本測2次MAU，取平均值。采用SPECTRA彩色雙功能超聲診斷儀進(jìn)行頸動(dòng)脈檢查。采用縱段切面和橫段切面自下而上連續(xù)掃查。距頸動(dòng)脈分叉l cm處向近端l cm間距3次測量IMT，雙側(cè)數(shù)值（共6次）平均記為IMT。所有研究對象禁食12 h后于次日早晨空腹抽取肘正中靜脈血檢測空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、膽固醇（CHO）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）和血肌酐（Cr）。指血測餐后2 h血糖（P2BG），入院時(shí)測量收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），住院期間檢測腰椎及股骨骨密度（BMD）、眼底鏡、行胰島功能檢測并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包處理所有數(shù)據(jù)，其中 TG、CHO、LDL、Cr、頸動(dòng)脈 IMT 為非正態(tài)資料，經(jīng)倒數(shù)轉(zhuǎn)化為近似正態(tài)資料，計(jì)量資料用±s或M（Q）表示，正常、異常白蛋白尿2組一般資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，2組間比較用χ2檢驗(yàn)。以有無尿白蛋白異常（無=0，有=1）為因變量，對2組間各項(xiàng)指標(biāo)行單因素Logistic回歸分析，篩選出危險(xiǎn)因素行多因素Logistic回歸分析。正常、微量、大量白蛋白尿3組頸動(dòng)脈IMT均數(shù)比較用單因素方差分析，均數(shù)間兩兩比較用LSD法，P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 異常組與正常組相比病程較長、TG較高、頸動(dòng)脈IMT較厚、Cr水平較高、視網(wǎng)膜病變發(fā)病率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2單因素Logistic回歸分析 視網(wǎng)膜病變發(fā)生率、病程、TG、頸動(dòng)脈IMT、Cr水平是2型糖尿病異常白蛋白尿發(fā)生的影響因素，見表2。

2.3多因素Logistic回歸分析 將單因素分析篩選出的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析，顯示病程長、TG高、頸動(dòng)脈IMT增厚、Cr水平高是2型糖尿病白蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表1 正常蛋白尿組與異常蛋白尿組一般資料比較

表2 2型糖尿病白蛋白尿危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

2.43組間頸動(dòng)脈IMT比較 正常組、微量組和大量組頸動(dòng)脈IMT的倒數(shù)（1/IMT）分別為1.13±0.20、0.95±0.19和 0.96±0.23，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.364，P<0.01），微量組和大量組較正常組增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。微量組與大量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.805）。

表3 2型糖尿病白蛋白尿危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病患者常見重要的慢性微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者死亡的重要原因之一。2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者隨著病程進(jìn)展在之后的5～10年內(nèi)有一半將發(fā)展到蛋白尿，形成不可逆改變，最終導(dǎo)致腎功能衰竭[3]。本研究結(jié)果顯示病程是微量白蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前對于2型糖尿病患者建議初診時(shí)即檢測24 h MAU，以早期檢出糖尿病腎病。

動(dòng)脈粥樣硬化是一全身性疾病，主要侵犯體循環(huán)的大、中動(dòng)脈，T2DM并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化最具臨床意義的為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[4]。糖尿病患者未來8～10年發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)高達(dá)20%[5]，且糖尿病患者發(fā)生急性冠脈綜合征較非糖尿病患者癥狀不典型、預(yù)后差，在發(fā)生急性冠脈綜合征之前正確評估冠狀動(dòng)脈情況，進(jìn)行預(yù)防十分重要。大血管病變中尤以頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性較高，頸動(dòng)脈作為全身中動(dòng)脈的一個(gè)窗口，其硬化程度和冠心病、腦動(dòng)脈及外周動(dòng)脈硬化性疾病明顯相關(guān)，測量頸動(dòng)脈IMT可作為早期動(dòng)脈粥樣硬化的替代指標(biāo),其主要反映糖尿病大血管病變[6]。本研究顯示頸動(dòng)脈IMT為白蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步證實(shí)了糖尿病微血管與大血管并發(fā)癥關(guān)系密切。但具體機(jī)制尚不清楚，有研究認(rèn)為高血糖、高血脂、胰島素抵抗等可使全身性血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，這是MAU和大血管病變的共同潛在因素，目前已有研究證實(shí)MAU的2型糖尿病患者存在全身廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂不僅存在于腎臟的微血管，也存在于全身的大血管[7-8]。血漿蛋白可通過受損的內(nèi)皮細(xì)胞滲透至內(nèi)膜下，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生[9]。

本研究顯示正常組、微量組和大量組中后2組與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而后2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]糖尿病是一種彌漫的血管病變，而尿白蛋白的增多反映血管功能失調(diào)，全身內(nèi)皮功能障礙是白蛋白尿和動(dòng)脈粥樣硬化的共有因素，這從另一方面證明了白蛋白尿與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的密切關(guān)系。本研究提示尿白蛋白的異常組的頸動(dòng)脈IMT厚度明顯高于正常組，對上述理論進(jìn)行了論證，國內(nèi)外亦有報(bào)道支持[10]。但本研究未發(fā)現(xiàn)隨著糖尿病腎病的嚴(yán)重程度增加，動(dòng)脈粥樣硬化程度發(fā)生顯著性變化。此外，本資料顯示脂代謝紊亂會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化，但未顯示出血糖控制對微量白蛋白尿的保護(hù)性作用，這與文獻(xiàn)報(bào)道不符，考慮可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

[1] Feldt-Rasmussen B.Microalbuminuria,endothelial dysfunction and cardiovascular risk[J].Diabetes Metab,2000,26（ Suppl 4）:64-66.

[2] 王海燕．腎臟病學(xué)[M]．第 2 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：956．

[3] Hermans MM,Henry RM,Dekker JM,et al.microalbuminuria,but notestimated glomerularfiltration rate,is associated with maladaptive arterial remodeling:the Hoorn Study[J].J Hypertens,2008,26（4）:791-797.

[4] Nelaj E,Gjata M,Lilaj I,et al.Factors of cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes and incipient nephropathy[J].Hippokratia,2008,12（4）:221-224.

[5] 胡大一,楊進(jìn)剛.關(guān)注冠心病患者的糖代謝異常[J].中國內(nèi)科雜志,2006,45（10）：793-795.

[6] Agarwal AK,Singla S,Singla S,et al.Prevalence of coronary risk factors in type 2 diabetics without manifestations of overt coronary heart disease[J].J Assoc Physicians India，2009，57:135-142.

[7] Schalkwijk CG,Stehouwer CD.Vascular complication in diabetes mellitus;the role of endothelial dysfunction [J].Clin Sci(Lond),2005,109（2）：143-159.

[8] 李博一，文磊，宋一惠，等．2型糖尿病慢性血管病變與尿MA的關(guān)系分析[J]．實(shí)用糖尿病雜志，2007，3（2）：11-12.

[9] Adamikova A,Kojecky V,Rybka J,et al.Levels of adhesion molecules bear a relationship to triglyceride levels in type 2 diabetic subjects with proven silent ischemia[J].Int Angiol，2008，27（4）:307-312.

[10] 董秋婷，項(xiàng)志敏．代謝綜合征防治進(jìn)展[J]．中華老年心腦血管病雜志，2008，10（1）：66.

The Relationship between Albuminuria and Carotid Artery Intima-Media Thickness in Type 2 Diabetes Mellitus

YU Haiyan,XIE Yun,JIA Yankun,ZHANG Xuelan

Metabolic Disease Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China

Objective：To investigate the relationship between the albuminuria and carotid artery intima-media thickness(IMT)in type 2 diabetes mellitus(T2DM).Methods:The value of 24-hour urine microalbumin was detected in 146 T2DM patients.Based on the results the patients were divided into normal albuminuria group (86 cases)and abnormal albuminuria group(60 cases).Patients in abnormal albuminuria group were sub-divided into microalbuminuria group and macro-albuminuria group.The various biochemical indices and carotid artery IMT were detected in these two groups.The data were analyzed by the single factor,multi-factor Logistic regression analysis.The differences of carotid IMT were compared by variance analysis between the three groups.Results:The risk factors of albuminuria included the duration of illness,incidence of retinopathy,triglyceride,carotid artery IMT and serum creatinine.The independent risk factors of albuminuria included the longer duration,higher triglycerides,carotid artery IMT thickening and increased serum creatinine in patients with T2DM(the OR values were 1.105,1.528,12.781 and 1.029 respectively).There were significant differences in carotid artery IMT between the three groups(P<0.01),while there was no statistically significant difference between the microalbuminuria and macroalbuminuria groups(P>0.05).Conclusion:The carotid artery IMT is an independent risk factor of albuminuria in T2DM patients.There was no significant thickening of carotid IMT with the increasing of the severity of diabetic nephropathy.

diabetes mellitus,type 2 carotid arteries endothelium,vascular diabetic nephropathies albuminuria Logistic models

300070 天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病神經(jīng)內(nèi)科，衛(wèi)生部及天津市激素與發(fā)育重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

△通訊作者 E-mail：tjxieyun0108@sina.com

（2010-01-24收稿 2010-04-20修回）

（本文編輯 魏杰）