氟比洛芬酯復(fù)合布托啡諾、嗎啡用于晚期癌癥患者自控鎮(zhèn)痛

楊永密

晚期癌癥鎮(zhèn)痛是晚期癌癥患者治療過程中的重要環(huán)節(jié)。晚期癌癥患者均為消耗型體質(zhì),病情復(fù)雜,疼痛劇烈,精神狀態(tài)頗差,所以鎮(zhèn)痛藥物的選擇尤其重要。以往常選用嗎啡治療晚期癌痛,盡管其鎮(zhèn)痛效能強(qiáng),但由于其成癮性及對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制等副作用,使其應(yīng)用受限[1]。布托啡諾為阿片受體激動-拮抗劑,通過對脊髓κ受體的激動作用而產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛,研究顯示其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的 5～8倍,哌替啶的 40倍,持續(xù)時間與嗎啡相似[1-3]。布托啡諾主要應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域,少見其在癌癥鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的報道。自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,以其副作用較少,鎮(zhèn)痛效果滿意穩(wěn)定,深受術(shù)后患者歡迎[3]。本研究擬將氟比洛芬酯與布托啡諾、嗎啡復(fù)合應(yīng)用于晚期癌痛患者 PCIA,觀察其對癌痛的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇癌癥晚期患者40例,ASAⅡ ～Ⅲ,年齡52～75歲,男 25例,女 15例,隨機(jī)分為布托啡諾組(B組)和嗎啡組(M組)兩組,n=20。排除標(biāo)準(zhǔn)為:患消化性潰瘍,嚴(yán)重的血液性疾病,對本制劑成分有過敏史,用過布托啡諾、嗎啡或氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛的患者。

1.2 方法 B組鎮(zhèn)痛藥物為氟比洛芬酯 100mg+布托啡諾10mg,M組,氟比洛芬酯 100mg+嗎啡 50mg,均用生理鹽水稀釋至 100ml;兩組都采用負(fù)荷劑量 2ml,背景劑量 1.0 ml/h,PCIA每次 1m l,鎖定時間 15min。

1.3 觀察指標(biāo) 常規(guī)監(jiān)測心電圖,脈搏,血氧飽和度,無創(chuàng)動脈血壓。采用視覺模擬評分法進(jìn)行痛覺評分,范圍(0～100 mm),0為無痛,100為劇烈疼痛,0～39分為輕度疼痛,40～69分為中度疼痛,70～100分為重度疼痛。鎮(zhèn)靜采用Ramsay評分,共 6級,分?jǐn)?shù)越高鎮(zhèn)靜越深,1分為不安靜,煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,但能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),可喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍;6分為深睡,呼喚不醒。其中 2～4分為鎮(zhèn)靜滿意,5～6分為鎮(zhèn)靜過度。觀察各組惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、頭暈和呼吸抑制的發(fā)生率。對嚴(yán)重鎮(zhèn)痛不全患者(4分以上)及出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時,改變鎮(zhèn)痛治療方案,對癥處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)以±s表示,計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以 t檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

患者的VAS評分和鎮(zhèn)靜評分,兩組間無顯著差異(P＞0.05,表1-2);惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留和頭暈等的發(fā)生率,B組明顯少于M組(P＜0.05,0.01,表3);兩組均未見明顯的呼吸抑制(P＞0.05,表3)。

表1 B組和M組患者 6 h,12 h,24h,48 h鎮(zhèn)痛評分(±s,n=20)

表1 B組和M組患者 6 h,12 h,24h,48 h鎮(zhèn)痛評分(±s,n=20)

組別 6 h 12 h 24 h 48 h B組 18.3±9.2 17.5±13.6 21.9±12.6 19.5±10.5 M組 17.0±10.5 19.9±12.5 20.8±9.3 22.8±8.3

表2 B組和M組患者 6 h,12 h,24h,48 h鎮(zhèn)靜評分(±s,n=20)

表2 B組和M組患者 6 h,12 h,24h,48 h鎮(zhèn)靜評分(±s,n=20)

注:*P＜0.05Vs M組,**P＜0.01 VsM組

組別 6 h 12 h 24 h 48 h B組 3.1±0.5 2.4±0.5 1.9±0.4 1.7±0.5 M組 3.0±0.6 2.8±1.0 2.1±0.4 2.2±0.6表3 B組和M組患者 48小時內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率(例,%),(n=20)組別 惡心 嘔吐 瘙癢 尿潴留 頭暈 呼吸抑制B組 3(15.0) 3(15.0) 0(0) 5(25.0) 4(20.0) 0(0)M組 5(25.0)* 6(30.0)** 14(70.0)** 12(60.0)** 7(35.0)* 0(0)

3 討論

本研究中B組和M組都能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果,良好率均在 80%以上,各時間點(diǎn)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但綜合鎮(zhèn)痛質(zhì)量布托啡諾組優(yōu)于嗎啡組,布托啡諾和嗎啡均未見嚴(yán)重呼吸循環(huán)抑制等嚴(yán)重不良反用。布托啡諾作為混合型阿片受體激動拮抗劑,與嗎啡的不同之處在于他們的阿片受體作用譜的不同。嗎啡主要是 μ-阿片受體激動劑,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時會引起明顯的呼吸抑制和欣快感,其次有輕度激動 κ及 δ-阿片受體的作用,表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或煩躁。布托啡諾及其代謝產(chǎn)物主要通過對激動 κ-阿片受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)(為嗎啡的 5倍),鎮(zhèn)痛時間久[4]。Reedy等對平衡麻醉中布托啡諾與嗎啡作用效力的雙盲對照研究認(rèn)為布托啡諾 2mg與嗎啡 10mg為等效劑量[5],因此本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)布托啡諾(0.1mg/ml)與嗎啡(0.5 mg/ml)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果比較。

嗎啡通過 μ受體作用于第四腦室頂部極后區(qū)嘔吐中樞化學(xué)感受觸發(fā)區(qū)引發(fā)惡心嘔吐的發(fā)生,而布托啡諾對μ受體有輕度的拮抗效應(yīng),主要通過激動κ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,故惡心、嘔吐發(fā)生率較低。Desjardins等[6]研究也認(rèn)為布托啡諾的惡心嘔吐和頭痛頭暈的發(fā)生率隨著劑量的增加而增大,但其在鎮(zhèn)痛時惡心嘔吐發(fā)生率低于嗎啡組。有研究表明,瘙癢發(fā)生時腦內(nèi)阿片類介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)增加,給予阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮可以減輕瘙癢的發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為激動 μ受體可產(chǎn)生瘙癢,而激動 κ受體則可產(chǎn)生抗瘙癢效應(yīng)[8,9]。Sakai[7]的研究認(rèn)為,靜脈應(yīng)用布托啡諾鎮(zhèn)痛不會導(dǎo)致瘙癢的發(fā)生,我們的結(jié)果與其一致。實(shí)驗(yàn)中,兩組均無呼吸抑制和血壓的發(fā)生。布托啡諾在 30～60μg/kg劑量范圍內(nèi)呼吸抑制不隨劑量增加而加重,對心血管影響輕微[3]。布托啡諾對 μ-阿片受體具有激動和拮抗雙重作用,使呼吸抑制和成癮的發(fā)生率降低[10];Rosow[11]認(rèn)為布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時一般不會引起興奮,最突出的副作用是鎮(zhèn)靜。Gorlettof等[12]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前用藥時,布托啡諾與苯巴比妥優(yōu)于嗎啡與苯巴比妥的鎮(zhèn)靜效果。本研究也證實(shí)布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時具有良好的鎮(zhèn)靜作用,而且無煩躁不適感,其 Ramsay鎮(zhèn)靜評分與嗎啡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;目前認(rèn)為嗎啡與 κ受體結(jié)合抑制了抗利尿激素的釋放導(dǎo)致多尿,而與δ受體結(jié)合導(dǎo)致張力過強(qiáng)。因而使用嗎啡增加了輸尿管的張力,并使膀胱內(nèi)括約肌處于收縮狀態(tài),導(dǎo)致尿道內(nèi)壓增高,從而引起尿潴留[4]。本實(shí)驗(yàn)也證實(shí)嗎啡組尿潴留發(fā)生率遠(yuǎn)大于布托啡諾組。

PCIA是一種經(jīng)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛程度和身體情況,預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量,再交由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術(shù)[3]。與傳統(tǒng)的肌肉注射鎮(zhèn)痛藥相比,PCIA有明顯的優(yōu)點(diǎn):①PCIA給藥符合鎮(zhèn)痛藥物的藥代動力學(xué)原理,在PCIA治療期間,鎮(zhèn)痛藥物的血藥峰濃度較低,血藥濃度波動小,呼吸抑制發(fā)生率低,減少鎮(zhèn)痛治療時過度鎮(zhèn)靜等副作用;②能克服鎮(zhèn)痛藥的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)的個體差異,做到按需給藥。有利于患者在任何時刻、不同疼痛強(qiáng)度下獲得最佳止痛效果;③便攜式設(shè)計(jì),治療時不受體位及空間的限制;④減少患者疼痛時等待醫(yī)護(hù)人員處理的時間,提高患者及其家屬對醫(yī)療品質(zhì)的滿意率,減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

氟比洛芬酯注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑。藥物進(jìn)入體內(nèi)靶向分布到創(chuàng)傷及腫瘤部位后,氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來,在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬,通過氟比洛芬抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13-15]。將氟比洛芬酯與布托啡諾、嗎啡復(fù)合用于 PCIA,則不同藥物的多重作用機(jī)制更完善阻滯傷害性刺激的傳導(dǎo),達(dá)到鎮(zhèn)痛作用相加,副作用不相加或減少的目的。

總之,布托啡諾復(fù)合氟比洛芬酯用于晚期癌痛 PCIA鎮(zhèn)痛效果滿意,不良反應(yīng)發(fā)生率低,適合用來緩解癌痛。

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