國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究評(píng)述

彭　榮

提要在全球人口老齡化背景下，老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)保障老年人口護(hù)理需求發(fā)揮著重要作用。本文評(píng)述國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究的最新文獻(xiàn)，分析我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究中的主要困難和不足，對(duì)發(fā)展適合我國(guó)國(guó)情的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式提出意見和建議。

關(guān)鍵詞：人口老齡化；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：F840文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

人口老齡化是當(dāng)今世界各國(guó)人口發(fā)展的共同趨勢(shì)，由此帶來(lái)的老年護(hù)理、贍養(yǎng)和社會(huì)保障等問(wèn)題是亟待解決的重要課題。20世紀(jì)下半葉以來(lái)，作為解決老齡化問(wèn)題的一項(xiàng)重要措施，國(guó)外老年護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生。該制度對(duì)于化解老齡危機(jī)，保障老年人護(hù)理服務(wù)需求，抑制醫(yī)療費(fèi)用的飛速上漲起到了重要的作用。美國(guó)、德國(guó)和日本是目前世界上護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展較有特色和經(jīng)驗(yàn)的國(guó)家。美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)至今已有近40年的歷史，德國(guó)從1995年起開始實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)制度，日本的護(hù)理保險(xiǎn)于2000年開始實(shí)施。而我國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)尚處于起步階段，亟須探討適合我國(guó)國(guó)情的保險(xiǎn)模式，發(fā)展和建立有效力的保險(xiǎn)制度。本文通過(guò)評(píng)述國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究的最新文獻(xiàn)，分析了我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究中的主要困難和不足，對(duì)如何發(fā)展適合我國(guó)國(guó)情的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式提出意見和建議。

一、國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究現(xiàn)狀

我國(guó)關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的系統(tǒng)性、理論性研究非常少。大多數(shù)文獻(xiàn)僅限于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策、需求和必要性等方面的討論，用到的方法多為定性的方法。這與我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)起步晚、精算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏不無(wú)關(guān)系，同時(shí)也反映出政府、社會(huì)和學(xué)界對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的重視不夠。荊濤認(rèn)為人口老齡化趨勢(shì)、不斷攀升的護(hù)理費(fèi)用和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障不足均引致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求。尹成遠(yuǎn)等借鑒日本的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是解決我國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理供給不足問(wèn)題的有效途徑。范永霞根據(jù)目前我國(guó)家庭人口結(jié)構(gòu)的變化造成老年護(hù)理保障不足，提出市場(chǎng)應(yīng)在老年長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保障的資源配置中起基礎(chǔ)性作用，著眼于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的總體解決方案，分清政府和市場(chǎng)的定位問(wèn)題。肖友平認(rèn)為，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)于保障長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需方得到專業(yè)的護(hù)理、減輕家庭成員的負(fù)擔(dān)和有效利用醫(yī)療護(hù)理資源具有重要意義。徐勤等則認(rèn)為，我國(guó)難以實(shí)現(xiàn)大規(guī)模的機(jī)構(gòu)護(hù)理模式，以家庭為基礎(chǔ)的社區(qū)護(hù)理模式成為今后發(fā)展的最佳選擇。

國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的觀點(diǎn)可以總結(jié)如下：一是我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的潛在需求巨大；二是在我國(guó)發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是非常必要的；三是亟須探討適合國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式；四是國(guó)外的研究經(jīng)驗(yàn)具有重要的借鑒意義。

二、國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究進(jìn)展

相對(duì)于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的缺乏，國(guó)外的文獻(xiàn)顯得較為豐富。美國(guó)、德國(guó)和日本是目前世界上長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展較有特色和經(jīng)驗(yàn)的國(guó)家，關(guān)于加拿大、法國(guó)、英國(guó)、意大利等國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究的結(jié)論也頗具有借鑒意義。下文將從長(zhǎng)期護(hù)理需求、長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用、長(zhǎng)期護(hù)理籌資、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的作用與現(xiàn)狀、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品和精算技術(shù)等方面評(píng)述外文文獻(xiàn)。

（一）長(zhǎng)期護(hù)理需求。隨著人口出生率的下降和期望壽命的提高，世界各主要發(fā)達(dá)國(guó)家和部分發(fā)展中國(guó)家已經(jīng)步入或正在步入老齡化社會(huì)。同時(shí)，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步使慢性病失能人群取代單一的疾病患者成為需要長(zhǎng)期護(hù)理的主要對(duì)象。在美國(guó)，大約2/3（約1億）的65歲及以上老齡人口需要某種形式的長(zhǎng)期護(hù)理，其中1/5的人需要的護(hù)理時(shí)間為2～5年，1/5的人需要的護(hù)理時(shí)間超過(guò)5年。關(guān)于瑞典人的長(zhǎng)期護(hù)理需求研究發(fā)現(xiàn)：大部分人的健康保險(xiǎn)消費(fèi)發(fā)生在人生的最后階段；在20世紀(jì)七十年代至九十年代，有嚴(yán)重健康問(wèn)題的65～84歲老年人口顯著增加，不分性別和受教育程度；按受教育程度分的死亡率顯著影響未來(lái)老年人口的預(yù)測(cè)值，從而導(dǎo)致政府部門低估了老年人口數(shù)量和預(yù)期壽命。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用。在長(zhǎng)期護(hù)理需求增長(zhǎng)的同時(shí)，不斷增長(zhǎng)的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用成為政府和居民生活的巨大負(fù)擔(dān)。2005年美國(guó)的家庭健康協(xié)助收費(fèi)平均為18美元每小時(shí)，進(jìn)入護(hù)士之家的全年費(fèi)用平均為7.5萬(wàn)美元，而1998年紐約州的這一費(fèi)用僅為6.9萬(wàn)美元，2005年政府和居民個(gè)人在長(zhǎng)期護(hù)理上的支出超過(guò)200億美元，比上年多了約65億美元。1998～2007年護(hù)士之家的護(hù)理費(fèi)用增長(zhǎng)了70%，而家庭護(hù)理的費(fèi)用則增長(zhǎng)了近100%。長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用成為住院費(fèi)用增長(zhǎng)的巨大驅(qū)動(dòng)器。長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用在21世紀(jì)將保持增長(zhǎng)趨勢(shì)，而影響這一趨勢(shì)的原因不僅在于老年人口的增多，更在于人口期望壽命的提高、技術(shù)進(jìn)步帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)的覆蓋廣度和深度以及其他不可預(yù)知或不能確定的因素。

（三）長(zhǎng)期護(hù)理籌資。為了籌集長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，各國(guó)政府的政策雖有相似之處但也不盡相同。美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用籌資的主要來(lái)源有四個(gè)：為符合條件的受益人提供有限天數(shù)的全額護(hù)理費(fèi)用和有限天數(shù)的部分護(hù)理費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，只為財(cái)產(chǎn)非常少、達(dá)到規(guī)定的限值的人服務(wù)的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和私人現(xiàn)金支付。德國(guó)和日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成社會(huì)保障體系，屬于社會(huì)保險(xiǎn)范圍，采用隨用隨付費(fèi)的支付方式。

利用經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的研究結(jié)果表明，大多數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家有相似的長(zhǎng)期護(hù)理政策導(dǎo)向。這些政策導(dǎo)向包括：鼓勵(lì)家庭和社區(qū)提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)；政府負(fù)責(zé)提供一般性的、廣覆蓋的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)；商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)致力于保障花費(fèi)較高的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)；提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量；理清醫(yī)療服務(wù)和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)之間的“邊界”問(wèn)題等。對(duì)8個(gè)工業(yè)化國(guó)家（美國(guó)、日本、德國(guó)、英國(guó)、加拿大、法國(guó)、澳大利亞和新西蘭）的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的比較發(fā)現(xiàn)，加拿大和美國(guó)有約1/6的老人通過(guò)付費(fèi)獲得家庭護(hù)理服務(wù)，而日本則有約1/2的老人和子女同住，從而依賴家庭成員提供免費(fèi)的居家照顧，是8國(guó)中這一比例最高的國(guó)家。中國(guó)和美國(guó)的人口老齡化特征和長(zhǎng)期護(hù)理需要有許多相似之處，比如未來(lái)兩國(guó)均有不斷上升的長(zhǎng)期護(hù)理需求；經(jīng)濟(jì)私有化將迫使家庭承擔(dān)更多的老年人看護(hù)費(fèi)用，從而面臨更大的經(jīng)濟(jì)壓力；建議發(fā)展有效力的公共支持系統(tǒng)以鼓勵(lì)非正式的居家護(hù)理服務(wù)。

目前，世界各國(guó)都面臨著長(zhǎng)期護(hù)理籌資困難的難題，究其原因，一是人口生態(tài)結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理需求的增加，同時(shí)家庭規(guī)模的縮小使依賴家庭成員解決老年人的護(hù)理問(wèn)題等非正式渠道的空間減?。欢悄壳暗拈L(zhǎng)期護(hù)理籌資結(jié)構(gòu)激勵(lì)更多的人依賴公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)而不是商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，而商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為商品，其盈利性決定它只能作為長(zhǎng)期護(hù)理籌資的輔助手段。

（四）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的作用與現(xiàn)狀。各國(guó)關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用籌資的經(jīng)驗(yàn)顯示，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的作用必將得到更多的重視。日本是實(shí)行社會(huì)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的典型國(guó)家。一項(xiàng)關(guān)于日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受益人的健康相關(guān)生命質(zhì)量的研究結(jié)果顯示，護(hù)理程度對(duì)健康效用的影響顯著，居民享受的護(hù)理程度越高，健康相關(guān)生命質(zhì)量越高。但由于缺乏預(yù)先的基金積累，人口結(jié)構(gòu)的改變將顯著地沖擊其籌資系統(tǒng)，而商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)則不存在這一問(wèn)題。許多學(xué)者認(rèn)為，隨著日本人口結(jié)構(gòu)的改變，日本目前采用的長(zhǎng)期護(hù)理籌資方式將使未來(lái)政府不堪重負(fù)，也制造了兩代或多代人之間的負(fù)擔(dān)不平等。

美國(guó)是實(shí)行商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的典型國(guó)家。盡管商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋面比較小，但它在長(zhǎng)期護(hù)理籌資中的潛在作用卻非常大，一些人甚至認(rèn)為它將成為長(zhǎng)期護(hù)理籌資系統(tǒng)中的主要力量。但長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在美國(guó)的保險(xiǎn)深度和廣度都有限，主要原因有三：一是保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)高；二是保障太低使保險(xiǎn)條款缺乏吸引力，既難以挑選合適的品種，又擔(dān)心理賠難；三是對(duì)將來(lái)需要長(zhǎng)期護(hù)理的可能性不能確定。研究表明，在收入水平較低時(shí)，人們?yōu)槟昀蠒r(shí)的健康花費(fèi)儲(chǔ)備資金的動(dòng)機(jī)不足；但是，一旦收入達(dá)到一定的水平，大部分人都希望通過(guò)儲(chǔ)蓄或購(gòu)買保險(xiǎn)為年老時(shí)的健康消費(fèi)未雨綢繆。因此，要提高長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的深度和廣度：一是要大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)，提高居民收入；二是要?jiǎng)?chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品，增加保單的保障范圍；三是要加大消費(fèi)者教育力度。長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃被看作是退休計(jì)劃的“第三條腿”，相比長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的持有人，未購(gòu)買或沒有意愿購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的人通常低估了老年時(shí)期的長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

（五）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)精算技術(shù)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)精算問(wèn)題的關(guān)鍵是要考慮人群從健康狀態(tài)向失能狀態(tài)（該狀態(tài)又分若干等級(jí)）的轉(zhuǎn)移過(guò)程。個(gè)體處于某一特定狀態(tài)，或從一個(gè)狀態(tài)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)狀態(tài)，都會(huì)帶來(lái)一定的財(cái)務(wù)方面的影響。精算工作的目的就是設(shè)法將這些影響定量化，同時(shí)允許狀態(tài)轉(zhuǎn)移過(guò)程具有隨機(jī)性。馬爾科夫模型在模擬這一隨機(jī)過(guò)程時(shí)具有數(shù)學(xué)上易處理和易于估計(jì)參數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，從而被廣泛應(yīng)用。最初的研究者基于數(shù)據(jù)可得性或者為了簡(jiǎn)化模型的考慮，通常假定從健康到失能或者失能的各等級(jí)間是不可逆的。但這些研究結(jié)果受到后來(lái)學(xué)者的質(zhì)疑：忽略失能狀態(tài)到健康狀態(tài)或失能各等級(jí)間的恢復(fù)過(guò)程將高估長(zhǎng)期護(hù)理的成本，從而使得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)偏高。許多學(xué)者試圖在精算技術(shù)方面加以改進(jìn)，并基于各國(guó)數(shù)據(jù)作了大量的實(shí)證分析工作。

總結(jié)以上國(guó)外學(xué)者的觀點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn)：老年護(hù)理需求在21世紀(jì)將保持高增長(zhǎng)趨勢(shì)；長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用需要多方籌資；依賴家庭成員提供免費(fèi)的居家照顧將難以為繼；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將對(duì)老年財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮重要保障作用；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品要進(jìn)一步占領(lǐng)市場(chǎng)必須加強(qiáng)精算研究等。

三、簡(jiǎn)單評(píng)述

我國(guó)老年護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尚未普遍建立，照護(hù)服務(wù)社會(huì)資源比較短缺，老年人的日常護(hù)理以傳統(tǒng)的家庭護(hù)理模式為主，老年護(hù)理現(xiàn)狀具有形式單一、供給不足、保障不足等特點(diǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活觀念的轉(zhuǎn)變，希望以傳統(tǒng)儒家思想維系家庭代際關(guān)系從而解決老年人護(hù)理問(wèn)題顯得不太現(xiàn)實(shí)。因此，建立有效率的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和公共支持及監(jiān)管系統(tǒng)，發(fā)展多層次的護(hù)理服務(wù)體系具有深遠(yuǎn)意義。

（一）必須建立適合我國(guó)國(guó)情的老年長(zhǎng)期護(hù)理模式。盡管在我國(guó)發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的必要性得到了研究者們的一致認(rèn)可，但是究竟應(yīng)該借鑒日德經(jīng)驗(yàn)還是美國(guó)經(jīng)驗(yàn)卻沒有定論。鑒于我國(guó)的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還很不成熟，覆蓋面也非常小，本文認(rèn)為商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有利于增加長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用籌資渠道、完善健康保險(xiǎn)市場(chǎng)險(xiǎn)種、擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的深度和廣度，值得提倡和發(fā)展。而且傳統(tǒng)的疾病和醫(yī)療保險(xiǎn)模式無(wú)法適應(yīng)人口老齡化形勢(shì)對(duì)護(hù)理服務(wù)的需要，而社會(huì)健康保險(xiǎn)的未來(lái)趨勢(shì)是要越來(lái)越多的依靠商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)來(lái)解決。

（二）必須大力培養(yǎng)保險(xiǎn)精算人才。我國(guó)關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的精算數(shù)據(jù)比較缺乏，在保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)、準(zhǔn)備金計(jì)提、風(fēng)險(xiǎn)分析等精算過(guò)程中單純模仿國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)不是永久可行的。與壽險(xiǎn)相比，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)核保、理賠人員的專業(yè)性要求更高，產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、營(yíng)銷、客戶服務(wù)都離不開懂技術(shù)的專門人才，這對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)管理能力提出很大的挑戰(zhàn)。因此，必須培養(yǎng)懂得我國(guó)國(guó)情的本土精算人才，同時(shí)制定適合我國(guó)國(guó)情的精算標(biāo)準(zhǔn)。

（三）必須加強(qiáng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)。我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)尚處于起步狀態(tài)，與國(guó)外的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品相比，國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品品種單一、給付保險(xiǎn)金的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單。這一方面是由于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏，保險(xiǎn)精算工作不得不限于保守；另一方面是由于社區(qū)和機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和體系不健全，護(hù)理服務(wù)的社會(huì)資源比較短缺，護(hù)理服務(wù)的提供主體比較缺乏，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)只能以給付護(hù)理費(fèi)用為主。盡管面臨許多的困難，但不足正是提示了更大的創(chuàng)新空間，必須加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)以適應(yīng)巨大的市場(chǎng)需求。

（作者單位：廣東商學(xué)院經(jīng)濟(jì)貿(mào)易與統(tǒng)計(jì)學(xué)院）

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