膽道手術(shù)并發(fā)十二指腸損傷患者的術(shù)后護(hù)理

[摘要]目的 探討膽道手術(shù)中并發(fā)十二指腸損傷患者的術(shù)后護(hù)理。方法 回顧性分析我院1995-2008年15例膽道手術(shù)中十二指腸損傷患者的臨床資料。結(jié)果 膽道手術(shù)并發(fā)十二指腸損傷患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)7例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)8例均治愈出院。結(jié)論 密切觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，保持有效的引流，加強營養(yǎng)支持及抗感染治療，加強基礎(chǔ)護(hù)理，重視心理護(hù)理是病人康復(fù)的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]膽道手術(shù)；十二指腸損傷；護(hù)理

[中圖分類號]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-9701(2009)20-105-02

膽道手術(shù)中并發(fā)十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷，是膽道手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如沒有及時發(fā)現(xiàn)和處理，可發(fā)生十二指腸漏，從而導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染、出血，甚至危及患者生命。我院從1995～2008年共診治15例膽道手術(shù)并發(fā)十二指腸損傷患者，現(xiàn)就其臨床資料進(jìn)行回顧性的分析，并將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組病例共15例，其中男性4例，女性11例，年齡31～71歲，平均52歲。其中初次膽道手術(shù)7例(46.67％)，包括5例膽囊切除和2例膽囊切除，膽道探查；再次或多次膽道手術(shù)8例(53.33％)，均為膽道探查取石。初次膽道手術(shù)與多次膽道手術(shù)之比為1：1.14。術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷7例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)8例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)7例均立即予以修補。其中2例因損傷情況嚴(yán)重，患者高齡，全身情況差，營養(yǎng)不良，加行胃造瘺及空腸造瘺術(shù)。7例均于溫氏孔置管引流，并行持續(xù)胃腸減壓。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的8例，1例為術(shù)后第一天表現(xiàn)為劇烈腹痛伴全腹膜炎體征，急診腹片提示膈下游離氣體，立即急診手術(shù)行修補；1例術(shù)后第3天高熱伴右腰背部疼痛，第5天B超示右上腹膜后膿腫，考慮十二指腸漏，在B超定位下行穿刺引流；其余6例患者為術(shù)后第二或第三天發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引流物為消化液，口服美藍(lán)后從引流管引出，均再次手術(shù)行十二指腸修補、十二指腸造瘺、胃造瘺、空腸造瘺術(shù)。本組患者全部經(jīng)積極治療后治愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1密切觀察病情

膽道手術(shù)可致醫(yī)源性十二指腸損傷，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理是非常重要的。護(hù)理此類病人，除常規(guī)的生命體征的觀察外，還應(yīng)觀察病人有無不明原因的發(fā)熱、腹痛等，應(yīng)多與病人交流。聽取和重視病人的主訴，加強引流管的觀察。引流物的觀察能及時反映病情的動態(tài)變化，觀察引流物的顏色、性狀、引流量。腹腔引流管引流物一般為淡紅色血性液體，當(dāng)引流出膽汁樣或乳糜樣液體，則有可能出現(xiàn)了腸漏，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生及時處理。

2.2加強引流管的護(hù)理

保持胃腸減壓、胃造瘺管、十二指腸造瘺管的引流通暢。十二指腸血運差，而且胃、十二指腸和肝臟有大量的消化液分泌，如果這些消化液沒有順利排入空腸或者造瘺管引流不暢會導(dǎo)致局部腸腔內(nèi)壓升高，再加上消化液的侵蝕，從而不利于修補處的愈合。因此，保持引流管的通暢，使其處于空虛狀態(tài)非常重要。術(shù)后，我們認(rèn)真聽取麻醉師、手術(shù)醫(yī)師交班。識別每根引流管并做上標(biāo)記，分別接上吸引器和引流器，妥善固定防止脫落；煩躁不安或神志不清的患者應(yīng)予約束，防扭曲、折疊、受壓，尤其應(yīng)注意翻身防牽扯脫落。術(shù)后必須向患者及其家屬說明十二指腸減壓的重要性和目的，以免自行拔除。妥善固定好各引流管。本組大部分患者強烈表示出對胃管的不適及不接受，通過護(hù)理人員的耐心解釋和開導(dǎo)，最后都能理解和配合。本組患者有3例術(shù)后1～2日胃腸減壓引流欠通暢，2例子NS20mL沖洗后通暢，1例重新調(diào)整位置后引流通暢。

2.3有效控制感染

感染是腸瘺患者死亡的重要原因，腸瘺病人往往有較嚴(yán)重的腹腔感染和水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，甚至出現(xiàn)中毒性休克和低血容量休克，要密切觀察病人意識、生命體征、腹部體征及各引流管是否通暢，合理、有效使用抗生素，同時應(yīng)注意血常規(guī)、生化及電解質(zhì)的檢測。

2.4營養(yǎng)支持的護(hù)理

十二指腸損傷術(shù)后的營養(yǎng)支持非常重要，合理營養(yǎng)可以促進(jìn)傷口的愈合及機(jī)體的康復(fù)。在腸蠕動未恢復(fù)期間，以腸外營養(yǎng)為主，主要通過靜脈輸入。腸功能恢復(fù)后，開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)中行修補未行造瘺病人，5～7d后可進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、魚湯、果汁、安素等；行造瘺者可以經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴注各種營養(yǎng)液，如瑞素等。在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的同時要注意無菌操作，防止?fàn)I養(yǎng)液污染；腸內(nèi)營養(yǎng)宜從低濃度、小劑量開始，以后逐漸增加，勻速滴入，溫度適宜。一般溫度控制在38℃左右，以免出現(xiàn)腹痛腹瀉、發(fā)熱等癥狀。我科采用加溫器加熱，效果較好。營養(yǎng)支持期間，定期監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、尿糖等，如有異常及時報告醫(yī)生并處理。本組腸內(nèi)營養(yǎng)初期出現(xiàn)腹瀉3例，經(jīng)減慢滴速、調(diào)整劑量后逐漸適應(yīng)。每次滴注前后均應(yīng)以溫鹽水20mL左右沖洗管道，防管道堵塞。在本組病例中。無一例發(fā)生空腸營養(yǎng)管的堵塞。當(dāng)術(shù)后9～20d左右，患者各引流管引流液逐漸減少、有腸鳴音及肛門排氣后，夾管進(jìn)流質(zhì)，無腹脹、腹痛后，可以考慮拔除空腸營養(yǎng)管。

2.5加強基礎(chǔ)護(hù)理

此類病人創(chuàng)傷大，管道多，臥床時間長，營養(yǎng)情況差，機(jī)體抵抗力低，尤易發(fā)生褥瘡、肺部感染及泌尿系的感染。我們提倡術(shù)后6h后半臥位休息，既可以減輕疼痛，有利于切口的愈合，又可以增加肺通氣量，還可以防止膈下膿腫的發(fā)生。保持床單的清潔、平整，作好口腔護(hù)理及尿道口護(hù)理。對年老體弱或病情較重者，還要注意協(xié)助翻身，適當(dāng)按摩受壓部位，防止發(fā)褥瘡。本組有2例患者發(fā)生骶尾部皮膚破損，經(jīng)潰瘍貼外敷保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、加強營養(yǎng)支持、勤翻身等積極措施后，患者骶尾部壓瘡愈合良好，康復(fù)出院。

2.6重視心理護(hù)理

此類病人經(jīng)歷手術(shù)不順利的打擊，住院時間延長，醫(yī)療費用增加，容易產(chǎn)生低落情緒。消極抵觸，甚至放棄治療，護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心開導(dǎo)病人，講解相關(guān)知識，讓病人及家屬理解損傷的良好預(yù)后，主動配合治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結(jié)論

膽道手術(shù)并發(fā)十二指腸損傷是膽道手術(shù)的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中十二指腸損傷的及時發(fā)現(xiàn)和處理，術(shù)后保持有效的十二指腸減壓和引流，作好營養(yǎng)支持及抗感染治療，加強基礎(chǔ)護(hù)理，重視心理護(hù)理，都是病人康復(fù)的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1]汲崇德，鄭澤霖，膽道手術(shù)中十二指腸損傷原因分析[J]，吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2003，29(4)：456。

[2]程駿，朱冠保，膽道手術(shù)中十二指腸損傷的原因及預(yù)防[J]，肝膽外科雜志，2003，11(3)：193。

[3]全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會，護(hù)理學(xué)(中級)[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：370。

[4]林月雙，43例十二指腸損傷患者的護(hù)理[J]，華夏醫(yī)學(xué)，2004，17(5)：719。