外科圍手術(shù)期抗生素藥物應(yīng)用分析

[摘要]目的 分析醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況。方法 回顧性分析我院2007年7月-2008年2月外科手術(shù)病例234例圍手術(shù)期患者抗菌藥物使用情況。結(jié)果100％圍手術(shù)期病例使用了抗菌藥物，其中預(yù)防性用藥188例，占80.3％，治療性用藥46例，占19.7％。術(shù)前30min及術(shù)中無(wú)一例使用抗生素；術(shù)后100％使用抗生素，均于術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始使用，術(shù)后混合用藥146例，占62.4％?？咕幬锸褂梅N類依次為頭孢菌素類、硝基瞇唑類、喹諾酮類等。結(jié)論抗生素在預(yù)防術(shù)后感染、增加手術(shù)安全性、提高治愈率方面作用明顯，但如不能合理地使用，也會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)。臨床上要合理應(yīng)用抗生素。

[關(guān)鍵詞]圍手術(shù)期；抗生素；藥物應(yīng)用分析

[中圖分類號(hào)]R978.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-9701(2009)20-77-02

感染是最常見(jiàn)的手術(shù)后并發(fā)癥，如何預(yù)防手術(shù)部位感染(Surgical site infection，SSI)是醫(yī)療工作者非常關(guān)注的問(wèn)題。在圍手術(shù)期正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素可顯著降低SSI的發(fā)生率、增加手術(shù)安全性，但不恰當(dāng)應(yīng)用甚至濫用，不但給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是誘導(dǎo)和產(chǎn)生耐藥菌株的原因，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌或真菌的二重感染、藥物毒副作用增加的不良后果。為規(guī)范抗菌藥物在外科系統(tǒng)的使用，我們對(duì)2007年7月-2008年2月我院外科常見(jiàn)病手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，旨在為制訂院內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物的原則和加強(qiáng)規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 臨床資料

調(diào)查對(duì)象為我院2007年7月～2008年2月外科手術(shù)病例234例，其中男性168例，女性66例；年齡最大82歲，年齡最小5歲，平均年齡45.2歲。調(diào)查患者圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況等，用藥目的判斷：I類切口、Ⅱ類切口手術(shù)使用者為預(yù)防用藥，Ⅲ類切口手術(shù)及住院期間發(fā)生感染使用者為治療用藥。

2 結(jié)果

2.1抗生素的應(yīng)用

所有被調(diào)查的病例均使用了抗生素，其中預(yù)防性用藥188例，占80.3％；治療性用藥46例，占19.7％。術(shù)前日使用抗生素55例，占23.5％，主要為腸道手術(shù)前口服慶大霉素和滅滴靈進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；術(shù)前30min及術(shù)中無(wú)一例使用抗生素；術(shù)后100％使用抗生素，均于術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始使用，術(shù)后混合用藥146例，占62.4％，途徑主要為靜脈滴注，且用藥時(shí)間較長(zhǎng)，大多是出院才停止用藥。

2.2使用抗生素種類

使用頭孢類抗生素57例，使用率24.4％；硝基瞇唑類55例，使用率為23.5％；青霉素類72例，使用率為30.8％；喹諾酮類26例，使用率為11.1％；其他24例，使用率為10.2％。術(shù)后聯(lián)合使用抗生素一聯(lián)70例，占29.9％；二聯(lián)95例，占40.6％；三聯(lián)58例，占24.8％；四聯(lián)11例，占4.7％。

2.3不同切口抗生素聯(lián)合應(yīng)用

I類切口116例，使用抗生素一聯(lián)73例，二聯(lián)43例；Ⅱ類切口78例，一聯(lián)4例，二聯(lián)42例，三聯(lián)30例，四聯(lián)2例；Ⅲ類切口40例，一聯(lián)0例，二聯(lián)15例，三聯(lián)18例，四聯(lián)7例。

3 討論

近年來(lái)，各醫(yī)院普遍重視和加強(qiáng)了抗生素臨床應(yīng)用管理，取得了一定效果；但從本次調(diào)查的結(jié)果來(lái)看，盡管普外科在預(yù)防性抗菌藥物的使用問(wèn)題上與往年相比有了較大的改進(jìn)，但與衛(wèi)生部2000年11月發(fā)布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和我院《抗菌藥物使用若干規(guī)定》要求還存在著很大的差距，說(shuō)明仍需要采取積極有效措施加以規(guī)范和控制。

3.1預(yù)防性抗菌藥物的使用指征過(guò)寬

抗生素對(duì)SSI的預(yù)防性作用無(wú)可置疑，但并非所有的手術(shù)都需要。一般清潔的無(wú)菌外科手術(shù)(I類切口)，其預(yù)期感染發(fā)生率<5％，因此不應(yīng)該常規(guī)使用抗生素，除非至少有以下情況之一：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)；②手術(shù)涉及重要臟器；③有異物植入；④病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等。本組調(diào)查結(jié)果顯示，單純預(yù)防性用藥者占80.3％，其中I類切口手術(shù)116例，占49.6％，如甲狀腺切除、乳腺良性瘤切除、疝修補(bǔ)術(shù)、雙側(cè)睪丸摘除術(shù)等術(shù)后也使用了抗生素，表明預(yù)防性用藥指征掌握不嚴(yán)，過(guò)于寬泛。

3.2藥物選擇不當(dāng)

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物起點(diǎn)高，使用廣譜抗菌藥物的直接后果是導(dǎo)致多重耐藥菌的出現(xiàn)和二重感染的發(fā)生。

3.3使用時(shí)機(jī)與術(shù)中追加把握不準(zhǔn)

目前普遍認(rèn)為，預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)野或切口組織受到污染前或污染時(shí)的短時(shí)間內(nèi)使用，當(dāng)細(xì)菌侵入組織時(shí)，組織中的抗菌藥物已達(dá)到有效抗菌濃度。手術(shù)結(jié)束，患者回到病房后才開(kāi)始給予抗菌藥物將不能有效抑制或殺滅已侵入組織的細(xì)菌。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)使用抗菌藥物的半衰期，術(shù)中應(yīng)追加同一劑量的抗菌藥物。

3.4術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

長(zhǎng)期使用抗生素不僅容易發(fā)生院內(nèi)感染及導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，而且會(huì)加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)《外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，I類手術(shù)切口和Ⅱ類手術(shù)切口病人最長(zhǎng)應(yīng)該在術(shù)后72h內(nèi)停藥，也有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為術(shù)后48h未感染的切口，再繼續(xù)使用抗生素已屬無(wú)必要的使用。而我院預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后≤3d為65例(27.8％)；術(shù)后≤7d為102例(43.6％)；術(shù)后用藥>7d為67例(28.6％)，平均用藥天數(shù)為4.6d(110h)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了48h的標(biāo)準(zhǔn)。

3.5聯(lián)合用藥依據(jù)不足

清潔手術(shù)、清潔一污染手術(shù)預(yù)防感染原則上單一用藥即可，除非涉及厭氧菌感染可能，可考慮聯(lián)用硝基瞇唑類。隨意聯(lián)用抗菌藥物，不僅會(huì)導(dǎo)致抗菌療效降低和增加不良反應(yīng)，還易增加細(xì)菌耐藥性和造成浪費(fèi)。本次調(diào)查顯示，本院聯(lián)合用藥中屬無(wú)指征有51例，且不合理聯(lián)合用藥較多，如頭孢呋新+三代頭孢，一代頭孢+克林霉素，青霉素鈉+氨芐西林等，合用藥物抗菌譜基本重疊，在理論上無(wú)協(xié)同作用。本組調(diào)查結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥比較普遍，占67.1％，其中37.1％的I類切口、94.9％的Ⅱ類和全部Ⅲ類切口患者采用了聯(lián)合用藥，還有一些治療用藥患者，并無(wú)明顯臨床癥狀和聯(lián)合用藥指征，卻也聯(lián)合用藥。

3.6要提高根據(jù)藥敏選藥的意識(shí)

許多臨床研究表明，在術(shù)后切口感染中，內(nèi)源性感染具有更重要的意義。有人報(bào)道Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)中各種內(nèi)源性感染細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率為：膽汁42.9％，胃、十二指腸為14.3％，小腸為60％，大腸為50％，闌尾為81.8％。24例感染的Ⅱ、Ⅲ類切口中，16例為消化道手術(shù)，其切口的膿液細(xì)菌培養(yǎng)種類與各自術(shù)中切開(kāi)的消化道內(nèi)容物細(xì)菌種類相符合。這提示我們，若能加強(qiáng)術(shù)中標(biāo)本的留取送檢，對(duì)術(shù)后針對(duì)性的選用抗生素具有指導(dǎo)意義。

3.7避免濫用抗生素的對(duì)策

①院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療管理人員應(yīng)將安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理使用抗生素作為提高醫(yī)療質(zhì)量、杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故予以重視。②做好合理用藥的宣傳教育工作。③建立健全用藥質(zhì)量管理制度。④對(duì)抗生素實(shí)行分線管理。⑤加強(qiáng)對(duì)抗生素臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)、血藥濃度監(jiān)測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)。⑥加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育和對(duì)患者點(diǎn)名要藥的正確引導(dǎo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)撰寫協(xié)作組，應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)Ⅱ[J]，中華外科雜志，2003，41(7)：552-553。

[2]楊榮麗，李兵兵抗生素的合理應(yīng)用[J]，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(2)：126。

[3]丁士芳，王可富，周煒，等，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性真菌敗血癥臨床分析[J]，中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2005，8(1)：50-51。

[4]古德曼，古爾曼，治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)[W]，第10版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：897。

[5]宋志香，張文榮，圍手術(shù)期抗菌藥物使用的調(diào)查研究[J]，北京醫(yī)學(xué)，2007，29(3)：189。