心包內溶纖維蛋白療法治療化膿性心包炎的臨床研究

[摘要]目的 探討心包內溶纖維蛋白療法治療化膿性心包炎的療效情況。方法 9例化膿性心包炎患者經超聲心動圖引導下行心包穿刺，并緩慢灌注鏈激酶，放置引流管。結果 接受鏈激酶治療的患者全部在4d內引流干凈，平均引流(43±18)mL膿液，并未出現出血、低血壓等副作用。超聲心動圖檢查無心包滲出物以及心包肥厚的發(fā)生。結論 早期心包穿刺配合溶纖維蛋白療法可能是治療化膿性心包炎的有效手段。

[關鍵詞]化膿性心包炎；鏈激酶；溶纖維蛋白療法

[中圖分類號]R542.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-9701(2009)20-74-02

化膿性心包炎是臨床上比較少見，但死亡率高的嚴重感染性疾病(存活率通常只有30％左右)。目前最常規(guī)的治療方法是靜脈注射抗生素、心包引流。但化膿性心包炎通常情況下為化膿性纖維素性炎癥，纖維蛋白的大量蓄積給心包引流帶來了極大不便。若不采取積極有效的治療措施，可能導致更為嚴重的狹窄性心包炎的發(fā)生。本研究中我們利用鏈激酶配合心包穿刺引流術和抗生素治療化膿性心包炎9例，取得了很好的療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料

所有患者均為2001年7月～2008年11月來我院接受治療的患者，年齡8～55歲。所有患者均有心外的原發(fā)性感染灶。其中1例患者1個月前接受過心臟手術治療(房間隔缺損)，3例因胸腔積膿放置引流管而感染，其他為肺炎或化膿性骨髓炎患者。所有患者均有突發(fā)性呼吸困難、氣促、心動過速、高熱等癥狀和體征。超聲心動圖顯示化膿性心包炎伴有纖維索性滲出。

1.2實驗室檢查

患者入院后進行常規(guī)實驗室檢查以及血培養(yǎng)，同時前后位胸部x線顯示心臟輪廓增大，肺陰影增強，肺部炎性滲出。超聲心動圖顯示胸腔積液，并富含纖維素沉積。

1.3治療方法

1)對于先前給予過抗生素治療的患者，在細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果出來之前繼續(xù)采用先前的治療方案。2)初次用藥者經驗性給予第三代頭孢菌素+氨基糖苷類治療。3)鏈激酶治療方案：患者經局部麻醉后，在超聲心動圖引導下行胸骨下緣心包穿刺，放置7F引流管。治療前檢查患者的活化部分凝血酶時間、凝血酶時間。隨后按2000U／(kg·d)鏈激酶溶于50mL生理鹽水后通過導管注入心包囊，治療期間嚴密觀察患者的過敏反應、心率、血壓、出血情況。每日嚴密監(jiān)測患者的凝血參數，如活化凝血時間、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、凝血酶時間、血紅蛋白以及超聲心動圖等。

2 結果

所有患者心包吸出液中乳酸脫氫酶增高，葡萄糖濃度降低，金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陽性。根據藥敏試驗結果，所有患者均接受25～35mg／kg萬古霉素治療。

接受鏈激酶治療的患者均未出現出血、心律不齊以及低血壓等副作用。首次引流出膿液(21±48)mL。2例患者引流持續(xù)1d，1例持續(xù)2d，3例持續(xù)3d，3例4d。平均引流(43±18)mL。引流結束后拔出引流管，末次引流液細菌培養(yǎng)陰性。超聲心動圖檢查，心臟輪廓恢復正常，無心包滲出物以及心包肥厚的發(fā)生。無一例患者死亡。出院后6個月超聲心動圖檢查均正常。

3 討論

心包滲出最常見的病因是細菌性感染。感染性微生物能通過心臟、肺或膈入侵心包腔，尤其對于免疫功能受損，抑制的患者(如燒傷、腫瘤病人)更容易發(fā)生。目前金黃色葡萄球菌仍是化膿性心包炎最常見的病原體。對嬰幼兒而言，化膿性心包炎通常與咽炎、肺炎、腦脊膜炎、中耳炎、膿皰病、心內膜炎、細菌性關節(jié)炎以及骨髓炎有關。在成人中，通常是從原發(fā)感染部位直接蔓延至心包，如心臟手術或外傷、感染性心內膜炎、膈下膿腫或菌血癥等。本研究中的2例小兒心包炎患者中均伴有嚴重肺炎或骨髓炎。1例成人患者有胸腔積膿。

心包積液通常比較局限，但往往能引起機化、濃稠粘連，隨后引起心包腔消失、心包膜鈣化，若久治不愈可能會導致狹窄性心包炎，一旦發(fā)生，只能行心包切除術。

心包穿刺術自從19世紀中期開展以來，因病灶局限化以及纖維素沉積，常難以順利引流膿液。本研究中，我們通過對心包內注射鏈激酶并放置引流管，取得了良好的療效。鏈激酶具有蛋白水解活性，能將血纖維蛋白溶解酶原轉化為纖溶酶，后者能將纖維素凝塊、纖維蛋白素原降解。對于滲出物較局限，粘連稠密的小腔通常情況下心包穿刺難以有效引流滲出物。但我們通過采用心包內緩慢灌注鏈激酶，能有效增加心包囊內滲出液的排出量，減少了纖維素顆粒的沉積，從而避免侵入式手術的開展。盡管如此，溶纖維蛋白療法也存在一些副作用，如過敏反應以及罕見的假性動脈瘤等，但本研究當中雖然鏈激酶能被胸膜及心包囊吸收，并沒出現明顯的全身性副作用。

總之，我們認為早期心包穿刺引流，同時心包內纖溶療法可能為治療化膿性心包炎安全有效的方法。尤其是外科手術治療前，可以嘗試此方法。