腹部閉合性損傷的診斷與治療１３２例分析

[摘要]目的 探討腹部閉合性損傷的診斷與治療經(jīng)驗，提高治愈率。方法 回顧分析，1997年1月～2006年12月132例腹部閉合性損傷患者的臨床資料，其中保守治療11例(其中1例發(fā)生遲發(fā)性大出血。行手術(shù)探查為脾破裂，行脾切除，余均保守治療)。結(jié)果 118例手術(shù)患者中死亡4例，保守治療11例，除1例發(fā)生遲發(fā)性大出血行手術(shù)外均治愈，另有4例未來得及手術(shù)而死亡。結(jié)論 對于腹部閉合性損傷的病例，快速準(zhǔn)確的判斷病情，及早手術(shù)，術(shù)中認(rèn)真探查，合理選擇術(shù)式，加強術(shù)后治療及護(hù)理，是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]腹部閉合性損傷；診斷；治療

[中圖分類號]R656

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-9701(2009)20-72-02

腹部外傷是一種常見的外科疾病，其中80％的腹部外傷屬腹部閉合性損傷，由于致傷原因多，腹內(nèi)臟器多且常合并其他部位損傷，創(chuàng)傷后情況復(fù)雜，死亡率要高于腹部開放性損傷。本文回顧分析我院1997年1月～2006年12月收治的132例腹部閉合性損傷患者的臨床資料，旨在探討診斷與治療經(jīng)驗，現(xiàn)詳細(xì)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組患者共132例，其中男性103例，女性29例，年齡10～72歲，平均38歲。單一臟器損傷96例，多臟器損傷36例，其中脾破裂68例，肝破裂39例，胰腺損傷3例，十二指腸損傷2例，小腸損傷10例，結(jié)腸損傷6例，腎挫裂傷2例，巨大腎囊腫破裂1例，膀胱破裂1例，腹膜后血腫28例，腸系膜損傷11例。

合并腹外臟器損傷情況：本組132例患者中，顱腦損傷16例，肋骨骨折25例，血氣胸12例，肺爆震傷2例，骨盆骨折13例，四肢骨折18例。

1.2臨床癥狀、體征及輔助檢查

癥狀與體征：(1)132例患者均有不同程度腹痛、腹脹及惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；(2)46例患者以休克為主要表現(xiàn)，收縮奪<90mmHg；(3)103例有不同程度的腹膜刺激癥狀；(4)91例行診斷性腹腔穿刺，75例陽性(82.4％)。

輔助檢查：(1)本組所有病例均行B超檢查，陽性108例(81.8％)；(2)腹平片檢查6例，陽性2例；(3)CT檢查38例，陽性28例(73.7％)。

1.3治療方法

保守治療11例，其中1例發(fā)生遲發(fā)性大出血，行手術(shù)探查為脾破裂，行脾切除，余均保守治愈；手術(shù)治療118例：其中脾切除63例，肝清創(chuàng)縫合或部分切除術(shù)31例，腎切除術(shù)1例，小腸修補或部分切除吻合術(shù)10例，結(jié)腸修補吻合或造瘺術(shù)6例，膀胱修補造瘺術(shù)1例，胰腺修補或部分切除術(shù)3例，腸系膜修補術(shù)11例，陰性探查3例。

2 結(jié)果

治愈128例，死亡8例。其中有4例未及手術(shù)就已經(jīng)死亡，118例手術(shù)患者術(shù)中死亡4例：1例死于重型顱腦損傷，1例死于骨盆骨折合并腹膜后血腫，1例死于胸腹聯(lián)合傷、多處骨折、大出血、術(shù)中2次心跳驟停、術(shù)后多臟器功能衰竭、DIC，1例為胸腹部爆震傷患者因肝后下腔靜脈損傷術(shù)中死亡。

3 討論

3.1腹部閉合性損傷的診斷

腹部閉合性損傷病情復(fù)雜，早期診斷有一定困難，容易出現(xiàn)誤診、漏診。診斷的要點包括：(1)有無腹內(nèi)臟器損傷；(2)哪類臟器損傷；(3)損傷的程度。

明確這些問題要從以下幾個方面入手。

(1)病史：詳細(xì)了解受傷史，包括受傷時間、地點、致傷因素、受傷部位、傷后病人病情的變化情況，如左季肋區(qū)外傷需警惕脾臟損傷，右季肋區(qū)外傷需注意有無肝臟損傷，中腹部外傷需警惕胃腸道及胰腺損傷，下腹部需注意膀胱等，認(rèn)真分析病人的主訴常對診斷有重要幫助，如口渴常提示血容量不足，肩部牽涉痛常提示肝臟或脾臟的損傷等。

(2)體格檢查：首先要了解生命體征，包括神智、呼吸、血壓、脈搏，初步判斷病情的輕重緩急，體格檢查要全面而有重點，并且要動態(tài)觀察，有時空腔臟器損傷早期破口小，溢出腸內(nèi)容物少，腹膜刺激癥狀輕，隨時間的延長癥狀及體征才逐漸變典型，容易漏診；本組有一例患者傷后3d覺腹脹，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液，腹穿為陽性，腹腔內(nèi)出血達(dá)4000mL。

(3)診斷性腹腔穿刺：簡便易行，陽性率可達(dá)90％以上，并且可以反復(fù)多次穿刺、動態(tài)觀察，還可根據(jù)積液性狀初步判斷為哪類臟器損傷，但要注意穿刺技巧以減少假陽性。(4)輔助檢查：輔助檢查要有針對性的進(jìn)行，B超檢查無創(chuàng)、方便、快捷，對了解腹腔積液、尤其是少量積液明顯優(yōu)于CT檢查，診斷較準(zhǔn)確可靠，可以動態(tài)觀察以了解積液變化情況及判斷腹內(nèi)臟器損傷程度；腹部X光檢查陽性率低，對一些生命體征平穩(wěn)又合并其他部位損傷而需要檢查的病例可以進(jìn)行；CT檢查對實質(zhì)臟器損傷可更準(zhǔn)確地進(jìn)行定性、分級，并且對腹膜后臟器損傷的診斷更有幫助；動態(tài)觀察RBC計數(shù)、HGB及HCT值有助于判斷病情。另外對一些經(jīng)過上述檢查仍無法確定或排除腹內(nèi)臟器損傷的病例可以進(jìn)行腹腔鏡探查以明確診斷，并且可以減少不必要的開腹術(shù)。診斷過程一定要快速、準(zhǔn)確，綜合分析臨床資料，避免漏診或誤診，對一些危重病例診斷與搶救要同時進(jìn)行。

3.2腹部閉合性損傷的治療

腹部閉合性損傷腹腔內(nèi)大出血是早期威脅患者生命的主要因素，早期及時有效的診斷和處理是降低死亡率的關(guān)鍵。首先是抗休克，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，對休克患者必須立即擴(kuò)容，補充晶體及膠體液，并且強調(diào)要快速，要足量補充血液制品，以維持Hb在90g／L或紅細(xì)胞比容在0.30以上。其次，及時手術(shù)止血是搶救患者生命的惟一途徑，故應(yīng)在積極治療休克的同時當(dāng)機(jī)立斷，抓住時機(jī)迅速做剖腹探查術(shù)，決不應(yīng)待休克糾正后再行手術(shù)。

本組有2例大出血患者，入院時血壓已經(jīng)測不出，在抗休克同時推人手術(shù)室，其中1例在施行麻醉過程中，呼吸、心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇后及時手術(shù)干預(yù)治愈出院，另1例在手術(shù)過程中呼吸、心跳停止，也經(jīng)積極搶救治愈，這2例患者均是在手術(shù)止血后經(jīng)迅速擴(kuò)容才使生命體征逐漸穩(wěn)定。

手術(shù)指征方面應(yīng)嚴(yán)格掌握，我們認(rèn)為有以下情況之一的均應(yīng)及時手術(shù)探查：(1)腹痛持續(xù)不緩解或進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；(2)有明確的腹膜刺激征，并且排除其他臟器損傷影響的；(3)血壓持續(xù)性下降難以用其他合并傷解釋時；(4)診斷性腹腔穿刺陽性；(5)紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白進(jìn)行性下降；(6)x線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體；(7)B超或CT檢查證實有臟器損傷或中等量以上腹腔積液(>500mL)。

我們認(rèn)為對一些血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定、排除空腔臟器損傷、腹腔內(nèi)少量積液(<500mL)、單純肝臟或脾臟損傷的病例可采取保守治療，但要密切觀察患者生命體征及腹部體征，并進(jìn)行動態(tài)B超檢查或血紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白檢查，一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化，及時手術(shù)。

手術(shù)原則上應(yīng)先處理危及生命的損傷，先止血，后修補，搶救生命第一，對一些病情危重的病例，手術(shù)應(yīng)盡量簡單、快速，縮短手術(shù)時間。

為減少腹腔內(nèi)感染的發(fā)生，徹底的腹腔沖洗是必要的，同時要進(jìn)行充分的引流。

3.3重視腹外臟器損傷的處理

腹部損傷常常是全身多發(fā)性損傷的一部分，多發(fā)傷可占到全部受傷者的2／3左右，在處理腹部臟器損傷的同時一定要重視腹外臟器的損傷，要根據(jù)病情輕重、緩急，先處理危及生命的損傷，對于多處危及生命損傷的患者，可多科合作同時進(jìn)行手術(shù)。

本組1例脾破裂合并重度顱腦損傷的患者普外科與腦外科同時進(jìn)行開腹與開顱手術(shù)，挽救了患者的生命，2例肝破裂并血氣胸患者在先行胸腔閉式引流術(shù)后行開腹手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)大量出血，及時行胸腹聯(lián)合切口行胸腔內(nèi)止血，最后患者痊愈出院。另外對一些骨折或脫位的患者也要進(jìn)行簡單的固定，以減少搬運過程中的醫(yī)源性損傷。

3.4腹部閉合性損傷合并骨盆骨折的治療

對腹部閉合性損傷合并骨盆骨折的患者，其手術(shù)指征有時仍難以抉擇。本組有3例合并骨盆骨折患者經(jīng)B超檢查提示有2例為脾破裂、1例為肝破裂，行診斷性腹穿均為陰性，但由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定且又無法排除腹內(nèi)臟器損傷而進(jìn)行手術(shù)，探查發(fā)現(xiàn)均為腹膜后血腫，3例均進(jìn)行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，術(shù)后2例存活，1例經(jīng)搶救無效死亡。

3.5腹部閉合性損傷的術(shù)后處理

嚴(yán)重的創(chuàng)傷使患者處于高應(yīng)激狀態(tài)，各種并發(fā)癥隨時都可能發(fā)生，要重視術(shù)后重要臟器功能及生命體征的監(jiān)護(hù)，防止MODS的發(fā)生。膿毒血癥在NODS的發(fā)生中起重要作用，腸道是體內(nèi)最重要的內(nèi)源性感染源，可誘發(fā)或加重感染，肝功能不全在創(chuàng)傷后發(fā)生率最高，并可產(chǎn)生全身缺氧和酸堿平衡紊亂，低氧血癥致肺臟代謝和屏障功能喪失，肺泡巨噬細(xì)胞活化后，釋放大量介質(zhì)而加重?fù)p害，因此早期的正確處理對預(yù)防繼發(fā)損害至關(guān)重要。必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，對機(jī)體應(yīng)激及提高復(fù)蘇成功率是有益的。

抗生素的應(yīng)用要做到早期、足量、廣譜、有效，兼顧需氧菌及厭氧菌，必要時根據(jù)藥敏試驗調(diào)整，同時要給予足夠的營養(yǎng)支持治療，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為營養(yǎng)支持應(yīng)始于高應(yīng)激狀態(tài)得到初步控制，生命體征和內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定時。

總之，對于腹部閉合性損傷的病例，快速準(zhǔn)確的判斷病情，及早手術(shù)，術(shù)中認(rèn)真探查，合理選擇術(shù)式，加強術(shù)后治療及護(hù)理，是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。

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