關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎１０４例（１０８膝）分析

[摘要]目的探討關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法2003年2月-2008年6月我院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者104例(108膝)。結(jié)果本組患者優(yōu)23例(25膝)，良45例(48膝)，可10例(15膝)，差26例(20膝)，優(yōu)良率為75.1％。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全可靠、術(shù)后功能恢復(fù)快、住院周期短，可多次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)鏡；膝骨性關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號(hào)]R684.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-9701(2009)20-43-02

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣?、以反?fù)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限乃至行走困難為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。目前臨床治療效果不滿意。關(guān)節(jié)鏡治療具有創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快、基本不需臥床、病人容易接受的優(yōu)點(diǎn)。2003年2月-2008年6月我院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者104例(108膝)，取得較好療效，本文現(xiàn)就手術(shù)治療指征、手術(shù)方法以及療效評(píng)價(jià)情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

我院2003年2月至2008年6月經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者104例(108膝)，其中男女各52例，男女之比為1：1。年齡32—75歲，平均56.5歲。病史3個(gè)月～19年。右膝49個(gè)，左膝25個(gè)，雙膝30個(gè)。

1.2臨床表現(xiàn)

患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)反復(fù)疼痛腫脹、壓痛，行走或上下樓困難，屈伸受限，也可伴有關(guān)節(jié)摩擦感、打軟、絞鎖等癥狀，活動(dòng)受限；服用消炎止痛藥物，關(guān)節(jié)內(nèi)封閉等治療，癥狀緩解不明顯，遂住院行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。X線分級(jí)及表現(xiàn)依據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)(正常)；I級(jí)(輕度骨贅)；Ⅱ級(jí)(明顯骨贅。關(guān)節(jié)間隙可疑變窄)；Ⅲ級(jí)(大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化)；Ⅳ級(jí)(大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重軟骨下骨硬化及明顯畸形)。本組I級(jí)16例，Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)30例。Ⅳ級(jí)26例。

1.3手術(shù)方法

(1)麻醉方法：全部患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。(2)手術(shù)方法：應(yīng)用大腿止血帶。于髕腱外方人路行關(guān)節(jié)鏡檢：按順序觀察髕上囊、髕骨滑車、股骨外側(cè)髁室、外側(cè)股脛關(guān)節(jié)、髁間窩、內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)和股骨內(nèi)側(cè)髁室。按病變情況切除病變滑膜并送病理檢查，摘除游離體及剝脫的軟骨瓣，修復(fù)半月板，刨平關(guān)節(jié)面，切除骨贅，最后使用大量生理鹽水行關(guān)節(jié)腔沖洗，放置引流管，用彈力繃帶包扎膝關(guān)節(jié)及小腿、足。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

療效評(píng)價(jià)：①優(yōu)：關(guān)節(jié)腫痛消失，活動(dòng)范圍及關(guān)節(jié)功能正常，可正常工作及生活；②良：關(guān)節(jié)腫痛消失，活動(dòng)范圍改善，關(guān)節(jié)功能輕度受限，活動(dòng)后疼痛，休息后消失；③可：疼痛明顯減輕，活動(dòng)范圍無(wú)改善；④差：術(shù)后癥狀無(wú)改善或加重。本組患者優(yōu)23例(25膝)，良45例(48膝)，可10例(15膝)，差26例(20膝)，優(yōu)良率為75.1％。手術(shù)時(shí)間30-40min，術(shù)中無(wú)出血，術(shù)后引流50—100ml血性關(guān)節(jié)液，平均80ml。術(shù)后24～48h拔除引流管，應(yīng)用CPM行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2～3d后下地活動(dòng)。2—3周膝關(guān)節(jié)可恢復(fù)正?；顒?dòng)范圍，住院周期平均15d。

3 討論

3.1關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制分析

膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病病因及機(jī)制尚未完全明了。但已明確系多種因素造成關(guān)節(jié)軟骨破壞。內(nèi)在因素是關(guān)節(jié)軟骨本身的改變，在骨關(guān)節(jié)炎，退變的關(guān)節(jié)軟骨和滑膜釋放炎性細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-B，這些細(xì)胞因子誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞釋放溶解酶，導(dǎo)致二型膠原和蛋白聚糖退變。外部因素包括：①損傷：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板損傷，髕骨脫位；②肥胖或內(nèi)外翻畸形；③感染或炎癥；④軟骨下骨壞死。這些因素造成軟骨損傷，而使軟骨成分的“隱蔽抗原”暴露，引起自身免疫反應(yīng)，造成繼發(fā)性損傷。

3.2關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法和原則

關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，需要根據(jù)不同的病理改變采取針對(duì)性治療。關(guān)節(jié)軟骨退變主要采用軟骨成形術(shù)、微骨折術(shù)及鉆孔術(shù)；小面積(面積小于3cm²)I～Ⅱ度軟骨退變單純作軟骨成形；小面積Ⅲ～Ⅳ度軟骨退變做軟骨成形加微骨折術(shù)或鉆孔術(shù)，大面積軟骨退變(面積大于3cm²)僅作軟骨成形術(shù)。I型、Ⅱ型半月板損傷以部分切除為主，Ⅲ型損傷切除裂傷、松散和松動(dòng)的部分。Ⅳ型損傷如果半月板穩(wěn)定僅作局部清理或者切除松動(dòng)的部分。對(duì)于增生的骨贅應(yīng)采取積極治療，影響功能的骨贅盡可能去除。膝骨關(guān)節(jié)炎滑膜病變一般行有限度的滑膜切除，但如果關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹積液，滑膜彌漫性增厚者宜進(jìn)行滑膜全切術(shù)。對(duì)于髕骨排列不齊綜合征的患者一般僅作髕外側(cè)支持帶的松解減壓。

3.3關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)價(jià)

關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的優(yōu)越性已被人們所認(rèn)知，尤其對(duì)于年齡較輕或其他原因不能行人工關(guān)節(jié)置換者，關(guān)節(jié)鏡治療更顯重要。一般來(lái)說，發(fā)病時(shí)間短、半月板無(wú)損傷者療效較好，膝關(guān)節(jié)力線較差者療效欠佳。本組患者優(yōu)23例(25膝)，良45例(48膝)，可10例(15膝)，差26例(20膝)，優(yōu)良率為75.1％。我們的體會(huì)是，X線分級(jí)在I～Ⅲ級(jí)者療效顯著；對(duì)于Ⅳ級(jí)者根據(jù)病情(無(wú)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)功能較好、病人拒絕行關(guān)節(jié)置換者)可以考慮在關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)。關(guān)節(jié)鏡治療骨性關(guān)節(jié)病并不能逆轉(zhuǎn)或阻止病變的發(fā)展，其療效隨時(shí)間的推移會(huì)有所下降，因此，在選擇病例時(shí)應(yīng)主要考慮中度骨質(zhì)增生且無(wú)嚴(yán)重膝內(nèi)外翻畸形者。

3.4關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的術(shù)后并發(fā)癥的處理

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥以感染、關(guān)節(jié)出血及積液為主。本組未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染，2例出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)積液，均為術(shù)前有較重癥狀，2例術(shù)前就有積液。對(duì)于術(shù)后有積液的患者我們采取抽吸加壓包扎，關(guān)節(jié)內(nèi)注射地塞米松10mg。最多抽吸5次方慢慢痊愈。2例患者出現(xiàn)積液的原因主要是手術(shù)中切除滑膜及骨贅過多，所以對(duì)于影響不大的骨贅和滑膜不必過度刨削，以防引起術(shù)后出血、積液。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎是預(yù)防術(shù)后出血、積液的必要手段。

3.5關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的不足之處

應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎亦有局限性。由于軟骨損傷后再生較困難，因此，對(duì)以泛軟骨損傷為主的患者，療效欠佳。如本組4例4膝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)面、股骨內(nèi)外髁均有較廣泛的軟骨損傷，最大缺損達(dá)3cm×3.5cm，術(shù)后短期內(nèi)疼痛緩解，下床活動(dòng)后迅速出現(xiàn)疼痛及關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)功能障礙，其原因?yàn)閺V泛軟骨損傷后正常關(guān)節(jié)液分泌吸收受影響。因此，術(shù)后癥狀同術(shù)前。此類患者應(yīng)行表面人工膝關(guān)節(jié)置換。

3.6關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的體會(huì)

我們體會(huì)到關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是一種較好的治療方法，但對(duì)于年齡偏大、病程長(zhǎng)、癥狀重的患者要慎重，選擇好適應(yīng)證。對(duì)于手術(shù)期望值過高的患者要做好解釋，以免影響預(yù)后。再者術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，可有利于軟骨再生及關(guān)節(jié)潤(rùn)滑，能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上，隨著技術(shù)的提高，關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病。已被人們所接受，尤其是年齡較輕或其他原因不能行人工關(guān)節(jié)置換的病人，關(guān)節(jié)鏡治療更顯重要。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全可靠、術(shù)后功能恢復(fù)快、住院周期短，可多次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，具有廣闊的發(fā)展前景。

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