帶血管神經(jīng)蒂的島狀皮瓣修復(fù)指端缺損

[摘要]目的 分析、探討帶血管神經(jīng)蒂的順行和逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的臨床效果。方法 2001年10月-2007年5月應(yīng)用帶指固有神經(jīng)的指動(dòng)脈順行和逆行島狀皮瓣治療30例35指指端缺損。結(jié)果 皮瓣全部成活，術(shù)后經(jīng)1～26個(gè)月隨訪，外形滿意，效果良好。結(jié)論帶指固有神經(jīng)的指動(dòng)脈順行和逆行島狀皮瓣是一種修復(fù)指端缺損的可行方法。

[關(guān)鍵詞]指動(dòng)脈；島狀皮瓣；指端缺損

[中圖分類號(hào)]R658.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-9701(2009)20-36-02

指端缺損的修復(fù)應(yīng)以盡可能確保手指長(zhǎng)度，并具有良好的外形和感覺(jué)功能為原則。對(duì)于末節(jié)指背、甲床或指端缺損的患者，現(xiàn)多應(yīng)用指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)。2001年10月～2007年5月采用帶神經(jīng)的指動(dòng)脈順行和逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損共30例35指，效果滿意。

1 資料與方法

1.1應(yīng)用解剖

手指的血供主要來(lái)自腱鞘兩側(cè)的指固有動(dòng)脈，兩側(cè)指固有動(dòng)脈在末節(jié)指腹及中節(jié)指掌側(cè)有較多的吻合支，Strauch明確闡述兩側(cè)指動(dòng)脈間存在著3支恒定的指橫動(dòng)脈弓，分別位于近端、遠(yuǎn)端交叉韌帶和指深屈肌腱附著點(diǎn)以遠(yuǎn)水平。這一解剖特點(diǎn)是我們做逆行皮瓣分離血管蒂時(shí)不可超過(guò)DIP關(guān)節(jié)的依據(jù)。

1.2臨床資料

本組共30例35指，均為感覺(jué)皮瓣，其中男24例，女6例；30例中5例為2指手術(shù)，年齡18～60歲；右28指，左7指；食指16個(gè)，中指15個(gè)，環(huán)指4個(gè)；壓軋傷19例，切割傷8例，撕脫傷3例，皮瓣面積1.0cm×0.8cm～3.5cm×2.5cm，I期修復(fù)22例，Ⅱ期修復(fù)8例，為末節(jié)指端再植后壞死3例和擠軋傷后皮膚壞死5例。

1.3手術(shù)方法

1.3.1皮瓣設(shè)計(jì)根據(jù)指端缺損大小形態(tài)，以患指尺側(cè)或橈側(cè)指動(dòng)脈血管走行為縱軸，順行皮瓣設(shè)計(jì)在患指創(chuàng)口近端尺側(cè)或橈側(cè)正常皮膚、逆行皮瓣設(shè)計(jì)在患指近節(jié)尺側(cè)或橈側(cè)切取，蒂部皮膚切口可設(shè)計(jì)成鋸齒形。逆行皮瓣血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不應(yīng)超過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，皮瓣寬度不應(yīng)超過(guò)指腹、背正中線。

1.3.2手術(shù)操作指神經(jīng)或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，順行皮瓣根據(jù)指端缺損大小在創(chuàng)口近端尺側(cè)或橈側(cè)正常皮膚“v”形切開(kāi)皮膚皮下至深筋膜，勿損傷神經(jīng)血管束，蒂部皮膚切口設(shè)計(jì)成鋸齒形，分離神經(jīng)血管束，直至無(wú)張力下縫合皮瓣，神經(jīng)血管束可分離至掌指關(guān)節(jié)處，若仍有張力，可在患指屈曲下縫合皮瓣。逆行皮瓣設(shè)計(jì)在患指近節(jié)尺側(cè)或橈側(cè)切取，顯露血管、神經(jīng)束，仔細(xì)分離血管、神經(jīng)束，切斷結(jié)扎近端指動(dòng)脈、神經(jīng)，游離血管蒂及皮瓣，并逆行無(wú)張力移轉(zhuǎn)至指端缺損處，皮瓣內(nèi)神經(jīng)與創(chuàng)口神經(jīng)吻合，閉合創(chuàng)口，皮瓣供區(qū)移植全厚皮片或直接縫合。

2 結(jié)果

皮瓣全部成活。其中5塊皮瓣術(shù)后出現(xiàn)淤血、青紫和張力性水泡，但經(jīng)對(duì)癥治療1～2周后均最終存活。隨訪1～26個(gè)月，平均6個(gè)月。23例隨訪6個(gè)月以上?；贾窶P關(guān)節(jié)活動(dòng)度75～90度(平均86度)，PIP關(guān)節(jié)85～100度(平均95度)，DIP關(guān)節(jié)為30～45度(平均38度)，TAM 190～240度，2指因PIP關(guān)節(jié)瘢痕攣縮牽拉致輕度屈曲，2例因皮瓣臃腫，術(shù)后整形。所有隨訪4個(gè)月以上30例均有觸覺(jué)、痛覺(jué)和溫度覺(jué)。23例隨訪6個(gè)月以上，兩點(diǎn)心辨別覺(jué)為3～6mm(平均5.6mm)，外形滿意21例，基本滿意1例，不滿意1例，皮瓣質(zhì)地佳。

3 討論

指端缺損是手外傷常見(jiàn)疾病，多數(shù)患者要求盡可能保留患指長(zhǎng)度，對(duì)于指端的橫行和短斜形缺損，不論是否超過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，均可采用順行指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)，皮瓣切口最好采用“v”形，這樣多數(shù)供區(qū)可直接縫合。順行指動(dòng)脈島狀皮瓣由于有知名動(dòng)脈供血，皮瓣血液豐富，抵抗力強(qiáng)，成活率高；皮瓣內(nèi)含有神經(jīng)，術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)好；不損傷神經(jīng)血管，供區(qū)無(wú)感覺(jué)缺失，外觀好。對(duì)于指腹缺損，且不伴有遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的損傷，一般采用同指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)，逆行島狀皮瓣由于皮瓣內(nèi)神經(jīng)和創(chuàng)口內(nèi)離斷神經(jīng)吻合，皮瓣遠(yuǎn)期感覺(jué)恢復(fù)亦有保障，但由于損傷了知名動(dòng)脈和神經(jīng)，造成傷指血供相對(duì)不足，耐寒性差，影響生存質(zhì)量，對(duì)于指遠(yuǎn)節(jié)以近有損傷者不能選用，并且供區(qū)常有不同程度的感覺(jué)缺失。

帶血管神經(jīng)的指動(dòng)脈島狀皮瓣，由于不損傷手部其他活動(dòng)區(qū)域，術(shù)后一般1周即可開(kāi)始功能鍛煉，且不妨礙其他手指的活動(dòng)，患指無(wú)需保持不適的強(qiáng)迫體位。35指隨訪表明指動(dòng)脈島狀皮瓣術(shù)后對(duì)患指功能影響不大，PIP關(guān)節(jié)、DIP關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，伸屈自如?？缭疥P(guān)節(jié)的直線瘢痕，易造成伸屈障礙，為避免和減少其發(fā)生，以鋸齒形切口為佳，關(guān)節(jié)處切口側(cè)盡量靠向背側(cè)。皮瓣供區(qū)選擇在各指的低功能側(cè)，供區(qū)處理以全厚植皮為佳，切忌勉強(qiáng)直接縫合，在較大面積的指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣切取中，盡可能利用指背側(cè)組織，勿累及指多指掌側(cè)的皮膚，以免有損功能。

本皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是具有最大限度保留手指長(zhǎng)度，且質(zhì)地好，手術(shù)簡(jiǎn)單，成活率高，并能使傷指外形、功能和感覺(jué)獲得良好恢復(fù)，是修復(fù)指端缺損的有效方法之一。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王利，朱小弟，李文慶，等，手指指腹缺損的修復(fù)[J]，中華手外科雜志，2003，19(1)：27-28。

[2]朱哲，彭光軍，張印峰，等逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損19例[J]，中國(guó)矯形外科雜志，2004，12(3，4)：316。

[4]王旭東，賈淑蘭，王文剛，等，指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損[J]，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13(4)：410-411。

[5]于國(guó)平，指動(dòng)脈島狀皮瓣在手指軟組織缺損中的應(yīng)用[J]，中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(3)：221-222。