神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)６２例分析

[摘要]目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)。方法回顧性總結(jié)及分析我科自2004年1月～2009年1月5年間神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)62例患者的臨床資料。結(jié)果絕大多數(shù)病例于2周內(nèi)治愈，1例1～2個(gè)月內(nèi)治愈。平均住院7～12d。所有患者在術(shù)后3個(gè)月～1年隨訪中，均未見腦脊液鼻漏、視神經(jīng)損傷、腦膜炎、垂體功能低下等并發(fā)癥。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)是一種有效的微侵襲手術(shù)方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)內(nèi)鏡；經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)；優(yōu)點(diǎn)；手術(shù)技巧

[中圖分類號(hào)]R651.13

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-9701(2009)20-32-02

垂體瘤是神經(jīng)外科一種常見的良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10％，其發(fā)生率有增多的趨勢(shì)。近幾年來微侵襲神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟使得垂體瘤的手術(shù)治療有了更多的選擇，而神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶切除垂體瘤有損傷小、取瘤方便、美觀不留瘢痕、病死率低和患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我科自2004年1月-2009年1月5年間應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)治療62例患者，手術(shù)效果良好，取得了初步經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料

選取2004年1月～2009年1月5年間我科應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)治療62例患者，其中男21例，女31例；年齡22-76歲，平均41.8歲；病程1個(gè)月～12年。

1.2臨床表現(xiàn)

視力下降42例，頭痛17例，閉經(jīng)7例，溢乳7例，肢端肥大12例，性功能減退8例，意識(shí)障礙2例。

1.3影像學(xué)資料

均經(jīng)頭顱CT及MRI檢查，CT檢查包括鼻腔及鼻竇的軸位、冠狀位，以了解鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、蝶竇氣化程度、分隔以及對(duì)稱情況。微腺瘤(直徑小于1mm)12例，中、小腺瘤(直徑1～3mm)28例，大腺瘤(直徑大于3mm)26例。腫瘤從鞍內(nèi)破人蝶竇12例，腫瘤卒中2例。

1.4手術(shù)方法

(1)手術(shù)器械和設(shè)備：神經(jīng)內(nèi)鏡(德國(guó)蛇牌)，其中300鏡附有可拆卸沖洗保護(hù)套管，配套的監(jiān)視系統(tǒng)和相關(guān)手術(shù)器械。(2)麻醉及手術(shù)方法：常規(guī)全身麻醉，氣管插管，仰臥體位，封閉雙眼，以碘伏行顏面部及雙側(cè)鼻腔消毒，神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)入鼻腔，一般選擇右側(cè)鼻孔入路，如右側(cè)鼻腔狹窄可改左側(cè)鼻孔。尋找到中鼻甲及鼻中隔，以浸有腎上腺素的鹽水棉片敷在鼻南隔黏膜處，使其血管收縮，減少出血，擴(kuò)大鼻腔。如中鼻甲過于肥大者可行部分切除以擴(kuò)大手術(shù)空間。采用雙極電凝電灼鞍底硬腦膜后，遞纖細(xì)的尖刀“十”字切開，內(nèi)鏡照明下，間斷沖人生理鹽水清潔術(shù)野，此時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好吸引器、腫瘤鉗、剝離子及篩竇刮匙等以切除腫瘤，待大部分腫瘤切除后，將神經(jīng)內(nèi)鏡插入瘤腔觀察殘余腫瘤和出血點(diǎn)，直視下進(jìn)一步切除鞍內(nèi)、鞍上殘余腫瘤，出血點(diǎn)可用電凝或明膠海綿壓迫止血.無出血后，用明膠海綿涂耳腦膠修復(fù)鞍底。手術(shù)完畢，僅于術(shù)側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條一根，術(shù)后3—5d拔除紗條。

2 結(jié)果

2.1治愈情況

病理學(xué)檢查均為垂體腺瘤。手術(shù)時(shí)間1-2_5h，平均1.5h。絕大多數(shù)病例于2周內(nèi)治愈，1例1～2個(gè)月內(nèi)治愈。平均住院7～12d。

2.2隨訪及并發(fā)癥情況

所有患者在術(shù)后3個(gè)月～1年隨訪中，均未見腦脊液鼻漏、視神經(jīng)損傷、腦膜炎、垂體功能低下等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT或MRI提示腫瘤全切7例，次全切2例。其中5例閉經(jīng)泌乳者，均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常；1例肢端肥大者有所減輕。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)不斷獲得提高并逐漸用于醫(yī)學(xué)臨床多學(xué)科，內(nèi)窺鏡技術(shù)在經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)中的應(yīng)用也逐漸增多，神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)是目前較先進(jìn)的一種手術(shù)方法，同傳統(tǒng)的開放式手術(shù)比較，具有手術(shù)路徑更加簡(jiǎn)單、面部無切口、損傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已為越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生所采用。國(guó)內(nèi)在張亞卓教授的推廣下已在多所醫(yī)院開展了此項(xiàng)工作。

3.1與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路比較，神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)

①手術(shù)創(chuàng)傷小，不會(huì)損傷鼻粘膜并可避免切開鼻中隔。②術(shù)中立體感強(qiáng)，辨認(rèn)解剖位置精確，不易誤人術(shù)區(qū)周圍正常間隙。③內(nèi)窺鏡可提供蝶竇和蝶鞍處圖像，可發(fā)現(xiàn)侵襲到鞍上及鞍旁的腫瘤，更精細(xì)地控制在蝶鞍內(nèi)間隙深部腫瘤的切除范圍，這是顯微鏡無法做到的。術(shù)中可將內(nèi)鏡置人瘤腔中檢查有無腫瘤殘留，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。④減少了病人術(shù)后不適，縮短了住院時(shí)間。術(shù)后一般不需行鼻填塞，即使需要，也只是短時(shí)間的。

3.2應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)的手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)

該手術(shù)要求術(shù)者要熟悉鼻腔、蝶竇及鞍底鞍旁的結(jié)構(gòu)，還需了解神經(jīng)內(nèi)鏡成像特點(diǎn)，不同于肉眼及顯微鏡下所見，立體感較差，需進(jìn)行雙手、手眼配合訓(xùn)練才能順利進(jìn)行手術(shù)。動(dòng)作要輕柔，蝶竇開口是手術(shù)入路的重要解剖標(biāo)志，要嚴(yán)格確認(rèn)。鞍底骨窗不宜過大，嚴(yán)格掌握解剖許可的范圍，沿中線操作，以免誤進(jìn)前顱底造成腦脊液漏甚至損傷腦組織。術(shù)中術(shù)野清晰至關(guān)重要，器械進(jìn)入鼻腔應(yīng)格外輕柔小心，順內(nèi)鏡管的方向進(jìn)入以免擦傷粘膜出血。在腎上腺鹽水棉片收縮粘膜時(shí)應(yīng)耐心等待，不可急于求成，器械操作保持在術(shù)野中，保證手術(shù)方向的準(zhǔn)確性，以免造成視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、海棉竇的意外損傷。切除腫瘤時(shí)要從鞍底向鞍上逐層切除。注意保護(hù)腫瘤周圍的垂體組織，盡可能不干擾鞍隔，以免術(shù)后發(fā)生垂體功能低下及尿崩癥。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)初學(xué)者要經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，術(shù)前對(duì)鼻腔蝶竇結(jié)構(gòu)要充分了解，術(shù)中采用30度內(nèi)鏡，手術(shù)操作始終要在視野中心進(jìn)行，動(dòng)作要連貫，沖水要及時(shí)到位，保持術(shù)野清晰非常重要。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)切瘤安全、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)，但要求手術(shù)者要有良好的局部解剖知識(shí)和豐富的臨床顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

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