外陰癌前哨淋巴結研究進展

[摘要]近幾年國外學者將前哨淋巴結(SLN)活檢技術引入到早期外陰癌的治療，研究結果提示該技術是一項敏感、安全、可行的技術。SLN活檢在外陰癌是一項有希望的技術，特別是使用聯(lián)合檢測技術(放射性示蹤+藍色染料法)可達到一個很高的鑒別率和較低的假陰性率，大大提高了淋巴結轉移的診斷率，對早期外陰癌患者準確分期，篩選出無淋巴結轉移的患者，使其避免不必要的腹股溝淋巴結清掃術，在不降低治療效果的同時降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質量。本文就近幾年國外在這一方面的研究作一簡要綜述。

[關鍵詞]外陰癌；前哨淋巴結；手術治療

[中圖分類號]R737.34

[文獻標識碼1 A

[文章編號]1673-9701(2009)20-21-02

外陰癌的主要擴散方式包括局部浸潤和腹股溝淋巴結轉移，后者是外陰癌重要的預后因素。外陰癌淋巴結受累的風險I期為11％，浸潤深度超過1cm的Ⅱ期為25％，因此對于外陰癌患者局部切除是不夠的，還需行腹股溝淋巴結切除。而傳統(tǒng)的手術方式是外陰廣泛切除加雙側淺、深腹股溝淋巴結切除，該術式的并發(fā)癥嚴重，如切口裂開、感染、下肢水腫等發(fā)生率高，因此對于I、Ⅱ期外陰癌70％-90％的患者接受了不必要的腹股溝淋巴結清掃術。由于目前沒有精確的非創(chuàng)傷技術可用于檢查腹股溝淋巴結轉移，結合大多數(shù)早期患者不存在淋巴結轉移和腹股溝淋巴結清掃術的嚴重并發(fā)癥，這就要求發(fā)展一種能準確判斷腹股溝淋巴結轉移的技術——前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)檢測，以縮小手術范圍，使患者的器官形態(tài)和功能最大程度地保留，而又不降低治療效果。

1 前哨淋巴結的概念和檢測方法及其特點

Cabanas在1977年第一個提出前哨淋巴結(Sentinel lymphnode，SLN)的概念，它是接受損傷處淋巴引流的第一站淋巴結。理論上來說SLN為原發(fā)腫瘤淋巴道轉移必經的第一站淋巴結。前哨淋巴結不一定包含轉移，它僅是腫瘤第一個淋巴引流的地方，SLN沒有轉移，則提示盆腔全部的淋巴結都沒有轉移。

Morton在1992年首先描述了皮膚黑色素瘤SLN的做法。他在瘤體周圍注射藍色染料，使相應部位的淋巴管、淋巴結藍染，最先藍染的淋巴結即為前哨淋巴結。有兩項技術常用于鑒別SLN，即腫瘤周圍注射藍色染料和，或放射性示蹤劑，用或不用淋巴閃爍掃描法。kvenback等對兩項技術的優(yōu)缺點做了概述：藍色染料便宜，而且避免醫(yī)務人員暴露在輻射下的危險，不需要昂貴的設備，術中并發(fā)癥也少見。但藍色染料鑒別SLN的技術也存在一些缺點：切口必須擴大，術中定位困難，增加手術時間，沒有術前相，鑒別率較低，很難發(fā)現(xiàn)盆腔外的前哨淋巴結等。而淋巴閃爍掃描法的優(yōu)點是：術前確定SLN的數(shù)量，在外陰癌能明確單側或雙側SLN，鑒別率更高。de Hullu報道了一項包括11例患者的可行性研究，術中使用锝標記的微小膠體和術中使用藍色染料相結合的方法，這些研究顯示SLN在外陰癌有非常高的鑒定率，沒有假陰性。有報道，外陰癌前哨淋巴結檢出率單獨用藍色染料是85％，用放射性示蹤方法(加或不加藍色染料法)為99％，目前傾向于使用聯(lián)合技術，鑒別率幾乎為100％。

2 SLN檢測的安全性和準確性

一個國際的多中心試驗將皮膚黑色素瘤≥1mm的患者隨機分成僅做廣泛局部切除和廣泛局部切除加SLN切除兩組，僅在S／AN／陽性的患者才行全部的淋巴結切除，這項試驗表明采用SLN技術是安全的。

Veronesi等隨機把原發(fā)腫瘤直徑≤2cm的患者分成既做SLN切除，也做腋窩淋巴結清掃和僅在SLN陽性時才做腋窩淋巴結清掃兩組。他們得出的結論是：SLN切除對于小的乳腺癌婦女是準確的分期方法，而且是安全有效的。最近Vemnesir分析了隨訪的953例SLN陰性而未行腋窩淋巴結清掃的乳腺癌患者，在術后26、29和37個月3例患者腋窩復發(fā)，觀察到腋窩復發(fā)的數(shù)量比預想的要小，這個結果證實了隨機試驗的結果。而且在隨機研究中，SLN切除的患者的生活質量和心理疾病的發(fā)生顯著少于腋窩淋巴結清掃術。

Terada等總結21例T1期外陰癌患者行前哨淋巴結活檢27處，其中3例陽性，SLN陰性者無一例腹股溝或遠處轉移。Radovanovic等在乳腺癌患者對兩項技術進行對比，結論是預測乳腺癌患者腋窩淋巴結情況使用聯(lián)合技術比單獨使用藍色染料鑒別SLN的做法可顯著提高準確性。因此建議對于外陰癌SLN的做法應選用聯(lián)合技術，術前使用放射性示蹤劑的淋巴閃爍掃描和術中藍色染料技術。

3 SLN檢測的實施

3.1患者的選擇

為了達到更好的鑒定效果，de Hullu建議行SLN鑒定的患者應滿足下列要求：1)組織學證實的外陰鱗狀細胞癌，浸潤深度>1mm；2)在腫瘤周圍注射示蹤劑技術上的可行性，因此巨大腫瘤(>4cm)不適合SLY檢查；3)腹股溝沒有固定融合的淋巴結；4)術前CT或MRI沒有發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結(>1.5cm)。

3.2病理檢查方法

有幾種方法用于術中和術后SLN的評價：術中技術，如冰凍切片有很大好處，可在術中決定是否行全淋巴結清除術，防止二次手術，但敏感性只有80％；分步切片和免疫組化是評價SLN的術后技術。Van等推薦將SLN切成0.5m的薄片，再以250m的間距切5片，其中一片用HE染色，其余切片用免疫染色。對常規(guī)HE染色陰性的標本進行超薄系列切片和免疫組化染色，稱為“超分期技術”，應用此項技術可以檢出常規(guī)HE染色陰性SLN中的微小轉移灶。Hakam等的研究表明，病理學家仍然需要知道HE和免疫組化技術中SLN組織塊切片的厚度，他們檢查了45例SLN，用常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)了5例轉移，用“超分期技術”的40例SLN陰性的患者中沒有發(fā)現(xiàn)另外轉移。這些資料表明，SLN陽性的病例中另外的淋巴結轉移也是有可能的，包括用“超分期技術”檢出的陽性SLN。

4 中線腫瘤的處理

Merisio等報道用聯(lián)合技術行SLN檢測的20例患者中有1例假陰性SLN，另1例中線腫瘤患者僅有單側的SLN是轉移的，但也出現(xiàn)對側淋巴結轉移，事實上這個對側的腹股溝淋巴結也應該認為是假陰性SLN(即在淋巴閃爍圖上沒有SLN，不代表沒有淋巴結轉移)，可能轉移已經導致淋巴引流的淤滯，這一現(xiàn)象也有其他人報道。Louis-Sylvestre等報道，17例中線腫瘤的外陰癌患者，13例有單側SLN患者中的3例有對側腹股溝的轉移，基于這些現(xiàn)象，目前推薦行術前成像，以排除不適合行SLN檢查的巨大腫瘤的患者。

有兩項準確性研究報道了中線腫瘤僅有單側SLN較高的比例，需要解決的問題是中線腫瘤的確定，Merisio等認為距體中線<2cm的腫瘤稱為中線腫瘤。而Louis認為腫瘤位于中線或中線的延伸距中線<1cm中線腫瘤。Louis等報道17例中的13例和Merisio等報道11例中的10例“中線”腫瘤有單側SLN。單側SLN的中線腫瘤發(fā)生對側轉移的事實使這些患者的處理非常困難，Hullu等目建議對于中線腫瘤沒有腹股溝SLN也應該行全部的腹股溝淋巴結清除術。

5 SLN檢測的臨床意義

Dhar等認為SLN活檢在外陰癌是一項有希望的技術，特別是使用聯(lián)合檢測技術可達到一個高的鑒別率和較低的假陰性率，對外陰癌患者可以大大提高淋巴結轉移的診斷率，對早期患者準確分期，篩選出無淋巴結轉移的患者，使其避免不必要的擴大手術，在不降低治療效果的同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質量。

6 問題與展望

早期外陰癌SLN檢測還存在一些問題：1)由于病理檢查方法本身存在的不足，即對微小轉移的檢出有一定的困難，應發(fā)展一種更加靈敏檢測微小轉移灶的方法。2)對于患者的選擇應在確認檢測技術假陰性率很低的情況下才能將SLN檢測作為是否行腹股溝淋巴結清掃的指導。3)目前外陰癌中線腫瘤SLN檢測的臨床意義還有爭議，還需近一步研究?？傊?，在外陰癌SLN活檢過程中會出現(xiàn)諸多問題，這就需要嚴格篩選患者、個體化地處理，對于假陰性的問題也要有足夠的重視。

綜上所述，前哨淋巴結檢測是一項非常有前途的技術，但目前尚未作為外陰癌標準治療的一部分，隨著這項技術的不斷完善和大宗病歷臨床應用結果的報道，早期外陰癌的治療模式將發(fā)生革命性的變化。