解放醫(yī)生：醫(yī)療服務(wù)行政化的突破口

多點執(zhí)業(yè)合法化的意義在于醫(yī)生的身份將發(fā)生重大變革，在不遠的將來，他們將不再是國家干部，而成為自由職業(yè)者，回歸其本性

對于醫(yī)生來說，新醫(yī)改方案最大的突破在于多點執(zhí)業(yè)的合法化。

新醫(yī)改方案第十三條提出：“穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)?！毙箩t(yī)改方案第十條提出：“支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)。”這意味著，首先，醫(yī)生“走穴”合規(guī)化；其次，在醫(yī)院任職的醫(yī)生可以兼辦診所，在社區(qū)為民眾服務(wù)。

從現(xiàn)實的角度來看，多點執(zhí)業(yè)合法化給醫(yī)生們帶來的最大短期效應(yīng)就是收入的提高。他們不再依賴于現(xiàn)有工作單位的工資和獎金，也不必依賴于向患者推銷高價藥品來貼補家用。醫(yī)生們將堂堂正正地靠自己的醫(yī)術(shù)獲取較高的收入。

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)合法化對于患者也不無好處。中小城市甚至是農(nóng)村地區(qū)的患者，在某些情況下，不必千里迢迢趕到大城市，也不必飽受排隊掛號之苦，而是有望在居住地附近的醫(yī)院接受大城市大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。醫(yī)生兼辦的診所當然不會遠離社區(qū)，老百姓自然會從中受益。

而且，大醫(yī)院的醫(yī)生們?yōu)榱俗约旱臉I(yè)務(wù)下社區(qū)，其積極性之高不言而喻；而有了大醫(yī)院醫(yī)生加盟診所，老百姓對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信任度自然會水漲船高。

然而，多點執(zhí)業(yè)合法化的意義絕不止這些。更為深遠的意義在于，醫(yī)生的身份性質(zhì)將發(fā)生重大變革。在不遠的將來，他們將不再是國家干部，而成為自由職業(yè)者，回歸其本性。由此，公立醫(yī)院行政化的事業(yè)單位體制將出現(xiàn)一個缺口，計劃體制時代遺留下來的人事制度將發(fā)生重大變革，轉(zhuǎn)型為市場化的人力資源管理體系。唯有如此，醫(yī)生的價值才能得到恰當?shù)陌l(fā)現(xiàn)、充分的保障。

在某種意義上，解放醫(yī)生是新醫(yī)改方案的一個新方向。

事業(yè)單位體制似鳥籠

眾所周知，中國的公立醫(yī)院都是所謂的“事業(yè)單位”。事業(yè)單位由國家來辦（所謂“公立”），其雇員由國家來養(yǎng)。實際上，無論是政府還是民眾，都沒有把事業(yè)單位的雇員看成是雇員，而是看成國家干部?！肮蛦T”這個詞也不通行，一般代之以“勞動者”。

在號稱追求“平等”的計劃經(jīng)濟時代，全中國的勞動者大體上被分為三等，最低一等是“農(nóng)民”，本文姑且不論；上一等是“工人”；再上一等，就是所謂的“干部”，由人事部門管理。國家在城市中，對“勞動者”實施二元管理，把工人和干部分開。在企業(yè)單位中，工人是“工人”，歸勞動部門管理，而管理者是“干部”，由人事部門管理。在事業(yè)單位中，大多數(shù)技術(shù)性、專業(yè)性職工都是“干部”，由人事部門管理，也有少數(shù)“工人”，從事輔助性、后勤性工作，由勞動部門管理。這樣的體制，當然不限于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，而是遍及所有服務(wù)領(lǐng)域。

所有的事業(yè)單位都以一種行政化的方式組織起來。每一個事業(yè)單位都有一個行政主管部門，因而都有相應(yīng)的行政級別。每一個事業(yè)單位中的“干部”，也有各自的行政級別。所有“干部”都是單位人，盡管都可以調(diào)動，但是卻要得到本單位人事管理部門和領(lǐng)導(dǎo)的批準。事業(yè)單位的“干部”們，多多少少都具專業(yè)性、技術(shù)性，因此通稱“人才”。所有“人才”都有一份人事檔案；如果某單位扣住檔案，“人才”們就像鳥籠中的鳥，即使展翅也無法高飛。

單位所有制在二三十年前曾經(jīng)造成極大的社會矛盾，是人事制度改革主要對象之一。今天，很多事業(yè)單位的“人才”，基本上可以自由流動了。但是，醫(yī)師法單點執(zhí)業(yè)的規(guī)定，像緊箍咒一樣，禁錮了醫(yī)生。

其實，公立機構(gòu)在世界各國和地區(qū)都有，但是以行政化等級體系的方式來組織公立機構(gòu)，形成所謂的“事業(yè)單位”，是中國的特色?！笆聵I(yè)單位”這個詞，在英文中也沒有對應(yīng)物。

在全世界，實行計劃經(jīng)濟體制的國家除外，公立機構(gòu)由政府興辦，但是其運行具有獨立性。換言之，無論是營利性的國有企業(yè)，還是非營利性的公立組織，都是獨立的法人。對于較大的、或者服務(wù)職能較為特殊的公立機構(gòu)，往往還會有專門針對一家機構(gòu)的法律。因此，某些公立機構(gòu)亦稱“法定機構(gòu)”。

既然是獨立法人，公立機構(gòu)自然具有法人治理結(jié)構(gòu)，其核心是理事會。由于是非營利性組織，公立機構(gòu)的理事會組成不單單是出資者，還包括其他利益相關(guān)者例如雇員代表、社區(qū)代表等。中國事業(yè)單位的改革，毫無疑問，要同國際接軌。這條軌道，就是法人化。

公立醫(yī)療機構(gòu)的改革也是事業(yè)單位改革的一個組成部分。新醫(yī)改方案再次明確公立醫(yī)院法人化的改革方向，即“積極探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式”，“落實公立醫(yī)院獨立法人地位”，“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制”（新醫(yī)改方案第八、九條）。

法人化將解放公立醫(yī)院。醫(yī)院的理事會負責戰(zhàn)略管理以及管理者的選聘，其中人力資源管理的規(guī)章制度是戰(zhàn)略管理的重要一環(huán)。院長以及其他醫(yī)院的管理者將從干部轉(zhuǎn)型為職業(yè)經(jīng)理人，負責醫(yī)院的日常運營管理，其依照醫(yī)院的規(guī)章制度進行人力資源管理自然是醫(yī)院管理層的重要職責。

醫(yī)生成為自由職業(yè)者

公立醫(yī)院法人化將徹底改變醫(yī)生的身份。醫(yī)生不再是“干部”，而是自由職業(yè)者。某醫(yī)生一旦同某醫(yī)院簽訂了勞動合同，就成為該醫(yī)院的雇員。

很多醫(yī)生對于“自由職業(yè)者”這個身份感到困惑。在他們的心目中，“自由職業(yè)者”就是沒有工作單位的個體戶。聯(lián)系到多點執(zhí)業(yè)，成為自由職業(yè)者意味著醫(yī)生們被迫要四處兼職。在這種意識的引導(dǎo)下，很多醫(yī)生對于“自由職業(yè)者”這個身份感到恐懼。

此外，在包括很多醫(yī)生在內(nèi)的千千萬萬民眾的思想意識中，“雇員”仿佛是一個非常不好的身份。一提到“雇員”，人們就會想到“打工仔”。一想到從“公家人”的身份變成了“打工仔”，很多醫(yī)生們的失落感就會油然而生。

這些困惑、恐懼或者失落感，一方面來源于誤解，另一方面也來源于計劃經(jīng)濟時代在人們心目塑造的某些根深蒂固的等級觀念。

將“自由職業(yè)者”視為“四處兼職者”，這純屬誤解?！白杂陕殬I(yè)者”可以自由地支配自己的勞動力。他們既可以自行開業(yè)，也可以受雇于他人。一旦受雇，是否能（或有必要）到其他地方兼職，完全取決于勞動合同的約定。姚明與火箭隊簽了一份大合同，他除了能為中國國家隊打球之外，不能再到其他球隊兼職打球，這就是合同約定的結(jié)果。醫(yī)生也是一樣。

因此，多點執(zhí)業(yè)合法化以及醫(yī)生身份的轉(zhuǎn)型，必然要求未來在醫(yī)療機構(gòu)中廣泛采用勞動合同制。實際上，全員勞動合同制已經(jīng)在很多事業(yè)單位中實施了，例如高等院校。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┤珕T勞動合同制的條件，業(yè)已成熟。

某些人因為身份的轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生失落感，是由于等級觀念在作怪。不必贅言，這種陳舊的觀念早就應(yīng)該被拋到歷史的垃圾堆里。其實，“公家人”也是雇員，無非是公共部門的雇員而已。大家都是雇員，絕無身份等級高低之分，而只有待遇水平之差別。

不少醫(yī)生留戀“公家人”身份，主要還是出于利益的考量。眾所周知，“公家人”的身份所附帶的高工資、高福利和高社會保障。然而，在市場經(jīng)濟時代，“公家人”的高工資基本上已經(jīng)不復(fù)存在了，高水平的醫(yī)生在民營醫(yī)院中獲得大合同的現(xiàn)象屢見不鮮。但是，高福利和高社會保障依然是“公家人”的身份特征，這對于年齡趨大的“公家人”來說是至關(guān)重要的，尤其是養(yǎng)老金和醫(yī)療保障。

因此，醫(yī)生身份的轉(zhuǎn)變，不僅取決于觀念，更重要的是取決于打破社會保障的單位制，實現(xiàn)社會化。這無疑是社會保障體系改革的一個方向，但這一改革目標的實現(xiàn)在事業(yè)單位體系中還任重道遠。

新醫(yī)改方案無疑為解放醫(yī)生開辟了新路。然而，在這條新路上前行，還有很多障礙有待掃除。

（作者系北京大學政府管理學院教授）