１８例低位直腸癌腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌切除的臨床體會

[摘要]目的探討低位直腸癌腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌切除及肛門外翻切除吻合治療與療效。方法對18例低位直腸癌患者行腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌切除(A組)，常規(guī)放置肛管和經(jīng)腹腔放置盆底引流管，與同期35例低位直腸癌患者行經(jīng)腹直腸癌切除(B組)對比分析。結(jié)果A組手術(shù)時(shí)間平均150(120～260)min，術(shù)后1～2d胃腸道功能恢復(fù)并下床活動，術(shù)后住院時(shí)間平均8.4(7～11)d；B組手術(shù)時(shí)間平均130(100～240)rain，術(shù)后3～4d胃腸道功能恢復(fù)并下床活動，術(shù)后住院時(shí)間平均11.3(9～15)d。兩組均無吻合口瘺，A組2例患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，1例患者術(shù)后同時(shí)出現(xiàn)尿潴留并反復(fù)里急后重肛門刺痛感，經(jīng)治療后痊愈。A、B兩組病人全部痊愈出院。結(jié)論低位直腸癌腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌切除及肛門外翻切除吻合術(shù)安全可行，且創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快。術(shù)中不在腹腔斷腸，減少了腹腔污染及腫瘤種植轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)，而且肛門外翻切除吻合不在腹腔內(nèi)進(jìn)行腸吻合大大降低費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞]直腸癌切除；腹腔鏡；直腸癌

[中圖分類號]R1735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-9701(2009)15-41-03

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位，外科手術(shù)是直腸癌治療最重要、最有效的手段。筆者將2004年9月～2008年10月本院18例行腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌切除及肛門外翻切除吻合治療的低位直腸癌病人與同期35例經(jīng)腹直腸癌切除的患者作為對照，探討腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌切除及肛門外翻切除吻合治療應(yīng)用前景和價(jià)值，獲滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

A組18例，男6例，女12例，平均年齡59.7(41～76)歲。腫瘤下緣距齒狀線平均為5.3cm(3.0～8.0cm)，腫瘤浸潤腸壁1/5～1/2圈者，腫瘤直徑為3.2cm(2～5cm)。病理類型：高分化3例，中分化腺癌6例，低分化腺癌9例。Dukes分期B期14例，C1期5例；B組35例，男15例，女20例，平均年齡58.6(40～75)歲。腫瘤下緣距齒狀線平均為5.4cm(3.1～8.2cm)，腫瘤浸潤腸壁1/5～1/2圈者，腫瘤直徑為3.5cm(3～5cm)。病理類型：高分化7例，中分化腺癌10例，低分化腺癌18例。Dukes分期B期25例，C1期10例。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌切除及肛門外翻切除吻合采用全身麻醉，取頭低足高膀胱截石位。建立人工氣腹，壓力為1.6～1.7kPa(12～13)mmHg。分別于臍上置10mm觀察孔1個(gè)，左下腹置5mm、右側(cè)腹置5mm和麥?zhǔn)宵c(diǎn)置10mm操作孔共3個(gè)。手術(shù)用30。腹腔鏡經(jīng)臍上部人腹常規(guī)探查，明確腹內(nèi)臟器有無明顯轉(zhuǎn)移及腹腔種植，是否浸潤漿膜，明確腫瘤部位。用超聲切割止血刀分離切開后腹膜，行腸系膜下血管或直腸上血管高位用鈦夾夾閉近端血管后離斷。用超聲切割止血刀進(jìn)行腹腔內(nèi)腹膜、筋膜、腹膜后間隙結(jié)締組織、小血管分離。切開乙狀結(jié)腸韌帶、降結(jié)腸左側(cè)腹膜、直腸側(cè)方及前方腹膜；分離乙狀結(jié)腸系膜根部及直腸周圍疏松結(jié)締組織間隙，保護(hù)雙側(cè)輸尿管。在腹腔鏡下沿盆筋膜臟、壁二層之間疏松結(jié)締組織間隙分離，女性病人分離直腸下段前壁時(shí)注意保護(hù)陰道后壁，男性注意保護(hù)精囊腺、前列腺，保持直腸系膜的完整性，避免損傷盆筋膜壁層，并保留自主神經(jīng)叢；直腸遠(yuǎn)端斷離吻合部應(yīng)見縱肌層“裸化”，直腸系膜的切除范圍應(yīng)超過直腸斷離部2～3cm。盆側(cè)壁僅留壁層盆筋膜覆蓋，完全切除直腸系膜。消毒并擴(kuò)肛至4指，肛鏡下10號絲線在腫塊上方環(huán)形縫合直腸壁后，將結(jié)直腸及直腸腫瘤一并從肛門外翻。再次消毒腸管，在腫瘤遠(yuǎn)端2～3cm處切斷直腸并作四點(diǎn)縫線牽引，保持直腸遠(yuǎn)端外翻狀態(tài)，直腸近段向下牽拉將腫瘤上端約10cm直腸及切除的完整直腸系膜拖出肛門外口。該處上荷包鉗作荷包縫合，緊貼荷包鉗離斷該處乙狀結(jié)腸取下病變腸段，用國產(chǎn)GF-1型吻合器做結(jié)直腸吻合：由近端結(jié)腸殘端置人吻合器抵釘座，荷包縫合線結(jié)扎于抵針座中心桿上，用2-0 Prolene滑線做直腸端荷包，將該荷包線再結(jié)扎在中心桿，將中心桿插入吻合器對合，旋緊尾端螺絲，在肛門外或肛門內(nèi)完成吻合。將直徑1.0cm剪有側(cè)孔的肛管放人吻合口上方10cm引流。腹腔鏡下檢查結(jié)腸吻合后的張力情況，必要時(shí)作進(jìn)一步降結(jié)腸松解，經(jīng)右下腹操作孔放入1.0cm橡膠管置于盆腔吻合口側(cè)后方。蒸餾水、生理鹽水、5-FU 1.0g沖洗浸泡腹腔。經(jīng)腹直腸癌切除按該手術(shù)常規(guī)方式進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間

A組為150(120～260)min，B組為130(100～240)min，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較長(P<0.05)，將腫物直徑與手術(shù)時(shí)間進(jìn)行直線相關(guān)分析。無論腹腔鏡組還是開腹組，手術(shù)時(shí)間與腫物大小均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.349和r=0.213(P<0.05)。

2.2 術(shù)中出血

術(shù)中出血腹腔鏡組為(38.4±25.1)mL，開腹組為(81.1±31.3)mL，腹腔鏡組較少(P<0.05)。將腫物大小與術(shù)中出血進(jìn)行直線相關(guān)分析，無論腹腔鏡組還是開腹組，腫物大小與術(shù)中出血均無相關(guān)性。

2.3 術(shù)后恢復(fù)

A組術(shù)后1～2d胃腸道功能恢復(fù)并下床活動，B組術(shù)后3～4d胃腸道功能恢復(fù)；術(shù)后肛門排氣時(shí)間≤24h者，腹腔鏡組有12例(66.7％)，開腹組有2例(5.7％)，兩組比較差異均有顯著性(P<0.05)，兩組術(shù)后均無化學(xué)性腹膜炎等無嚴(yán)重并發(fā)癥。僅A組2例患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，1例患者術(shù)后同時(shí)出現(xiàn)尿潴留并反復(fù)里急后重肛門刺痛感，經(jīng)治療后痊愈，B組有1例術(shù)后傷口感染，經(jīng)對癥處理痊愈。

2.4 住院天數(shù)及費(fèi)用

住院天數(shù)腹腔鏡組為8.4(7～11)d，開腹組為11.3(9～15)d；住院費(fèi)用腹腔鏡組為(16624.86±28.0)元，開腹組為(15453.8±953.0)元。兩組比較腹腔鏡組住院天數(shù)少，住院費(fèi)用高，差異均有顯著性(P<0.05)。

3 討論

自從20世紀(jì)90年代初期腹腔鏡應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)以來，國內(nèi)外大量研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在治療效果方面與傳統(tǒng)手術(shù)差異無顯著性，目前資料多認(rèn)為腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)治療直腸癌患者5年生存率和局部復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)相同月。本組手術(shù)方法與傳統(tǒng)腹腔鏡下直腸癌切除加雙吻合器吻合相比有以下特點(diǎn)：①除腹部腹腔鏡的四個(gè)操作孔外，不另作切口或操作孔擴(kuò)創(chuàng)，將手術(shù)附加損傷減少到最低限度。②不在腹腔內(nèi)斷腸，進(jìn)一步減少了腹腔內(nèi)污染。③腫塊不與腹腔內(nèi)其他臟器及切口直接接觸，不從腹部切口取出，減少了種植轉(zhuǎn)移的可能性。④國產(chǎn)吻合器的吻合效果好，或可不用吻合器而用手工吻合，費(fèi)用低，易于推廣普及。⑤能完成更低位的吻合，可進(jìn)行結(jié)腸與齒狀線的吻合術(shù)。⑥直視下判斷切緣準(zhǔn)確，隨時(shí)可以做快速切片。

采用腹腔鏡下聯(lián)合超聲刀進(jìn)行直腸癌全系膜切除，術(shù)中尋盆底筋膜壁層和臟層的界面，在自主神經(jīng)干的內(nèi)側(cè)進(jìn)行，用超聲刀銳性分離切除直腸系膜，產(chǎn)生一個(gè)不間斷的標(biāo)本，對于直腸側(cè)韌帶處理，用超聲刀離斷，無需鉗夾鈦釘或結(jié)扎，再加超聲刀幾乎不產(chǎn)生煙霧、創(chuàng)面止血效果好，而CO₂氣腹推壓，腹腔鏡攝像器的放大作用，可使術(shù)野獲得良好顯露。使盆底的直腸系膜切除比開腹手術(shù)更容易。腹腔鏡下行直腸癌外翻切除，用國產(chǎn)吻合器或手工絲線進(jìn)行結(jié)直腸吻合，手術(shù)方法簡單，費(fèi)用低，創(chuàng)傷小，患者易于接受，更易臨床推廣應(yīng)用。

本組18例患者中女性多于男性，可能與女性骨盆相對寬大，盆底相對松弛有關(guān)。在本組資料中，腹腔鏡組沒有手術(shù)切口及穿刺孔感染者。由于腹腔鏡手術(shù)顯露好，對手術(shù)野有局部放大作用，使術(shù)者對直腸周圍疏松組織間隙、輸尿管、盆腔自主神經(jīng)和血管的判斷更為準(zhǔn)確，可以將直腸游離至更接近括約肌水平；同時(shí)腹腔鏡手術(shù)對小腸及腹腔內(nèi)其他臟器損傷較小。腹腔鏡下視野的放大，使解剖結(jié)構(gòu)更易辨認(rèn)，更易找準(zhǔn)組織間隙，進(jìn)行銳性分離。尤其在低位直腸癌的手術(shù)中，常規(guī)手術(shù)不易顯露并保護(hù)的骶前神經(jīng)、精囊、陰道直腸間隙、前列腺直腸間隙等均可清楚顯露，有利于減少不必要的損傷和出血，同時(shí)對清掃界限和范圍也能有更清楚地認(rèn)識并加以處理，使用腔鏡術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)量與開腹手術(shù)有一樣的效果。同時(shí)超聲刀(UHS)的應(yīng)用使腹腔鏡手術(shù)更為安全與便捷，與電刀相比UHS精確的切割作用使它可安全地在重要臟器和大血管旁邊進(jìn)行分離切割，少煙少焦痂使手術(shù)視野更清晰，無電流通過人體使手術(shù)更安全，并且能夠輕松處理腹腔內(nèi)片狀粘連及腸系膜，明顯減少了術(shù)中出血量。由于腹腔鏡直腸癌手術(shù)的切口僅為約2cm的手術(shù)切口和4個(gè)穿刺孔，手術(shù)操作大部分是在相對密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，使腸管同干燥空氣接觸的時(shí)間和程度明顯較少，避免了腸管漿膜和腹腔干燥引起的粗糙、因紗墊壓迫和磨擦及腹腔拉鉤牽拉引起的臟器漿膜面和腹膜的直接損傷目。腹腔鏡手術(shù)中手套滑石粉和微粒物質(zhì)進(jìn)入腹腔少，腹腔內(nèi)異物污染的可能性也是極少的，因此腹腔內(nèi)組織炎性反應(yīng)小，從而最大程度減少術(shù)后腸粘連、腸梗阻發(fā)生的機(jī)會，所以腹腔鏡組的的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比開腹組少，肛門排氣也較快。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小從而大大降低了手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，恢復(fù)快，縮短了住院的天數(shù)。