后腹腔鏡手術(shù)的臨床護(hù)理研究

[摘要]目的探討泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理內(nèi)容及特點(diǎn)，以提高護(hù)理工作的效率和質(zhì)量。方法隨機(jī)將60例適合手術(shù)治療的患者分為兩組，觀察組采用后腹腔鏡手術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)。觀察兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、帶引流管時間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。且圍手術(shù)期采取針對性護(hù)理措施。結(jié)果觀察組較對照組手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院天數(shù)短等優(yōu)點(diǎn)。良好的護(hù)理配合可減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。結(jié)論某些適宜手術(shù)治療的泌尿外科疾病采用后腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)較傳統(tǒng)開放式手術(shù)具有顯著的優(yōu)越性，積極做好護(hù)理工作是術(shù)后患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

[關(guān)鍵詞]后腹腔鏡手術(shù)；護(hù)理；泌尿系疾病

[中圖分類號]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-9701(2009)15-22-02

后腹腔鏡手術(shù)是一門新技術(shù)，患者對新技術(shù)、新方法缺乏可比性信息，多數(shù)患者對該手術(shù)存在恐懼心理。我院自2006年10月～2008年6月開展此項(xiàng)手術(shù)以來取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

本組資料選自2006年10月～2008年6月我院住院行后腹腔鏡手術(shù)60例患者。其中男性37例，女性23例；年齡26~77歲，平均(45±2.6)歲；60例患者中行腎囊腫去頂術(shù)36例，輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)(上段)14例，腎臟切除術(shù)7例，腎癌根治術(shù)3例。

2 結(jié)果

60例患者行后腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間30～180min。術(shù)中出血量20～100mL，平均55mL，均未輸血。術(shù)后當(dāng)晚5例用鎮(zhèn)痛劑，余55例未用，術(shù)后1～2d下床活動，2～4d拔除引流管，1～6d拔除導(dǎo)尿管，平均住院7d，出院時行動自如。

3 護(hù)理

3.1 入院對患者進(jìn)行評估

根據(jù)患者的不同年齡，不同層次知識水平開展健康教育，依評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評價等步驟實(shí)施護(hù)理。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)全面檢查，包括三大常規(guī)、出凝血時間和凝血酶原時間、生化檢查、內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢查；腎上腺手術(shù)患者，原發(fā)性醛固酮增多癥者術(shù)前應(yīng)特別注意調(diào)整血鉀和控制血壓；嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前應(yīng)使用a－腎上腺素能受體阻滯劑，以達(dá)到擴(kuò)容，控制血壓的目的；了解心肺肝腎功能情況，行CT掃描和靜脈腎盂造影，明確病發(fā)部位；術(shù)前1天備皮、備血；術(shù)前禁食12h，禁水4h；術(shù)前晚術(shù)晨灌腸，以排空腸道的積便、積氣。術(shù)晨留置尿管，減少術(shù)中膀胱的膨脹，以免影響手術(shù)進(jìn)行。

3.3 心理護(hù)理

由于后腹腔鏡手術(shù)是一門新技術(shù)，患者對新技術(shù)、新方法缺乏可比性信息，多數(shù)患者對手術(shù)存在恐懼心理。針對這種情況，我們應(yīng)耐心地疏導(dǎo)和解釋，給予誠摯的安慰和鼓勵，介紹術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)及本院開展情況，類似手術(shù)患者現(xiàn)身說教，消除其思想顧慮，使其積極配合手術(shù)治療。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

(1)高碳酸血癥。隨著腹腔鏡大手術(shù)的不斷發(fā)展，相對高壓和更長時限氣腹導(dǎo)致的高碳酸血癥和呼吸性酸中毒的問題便有了重要的臨床意義。后腹腔鏡手術(shù)時，在腹膜后間隙長時間高壓灌注的CO₂氣體，容易彌散吸收入血，引發(fā)高碳酸血癥。臨床表現(xiàn)為類似呼吸性酸中毒癥狀，因此術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予低流量吸氧，氧流量1～2L／min，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及呼吸的深淺度，做好呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，促進(jìn)機(jī)體排出CO₂。

(2)出血的觀察。術(shù)中腹腔壓力高可止血，放氣后腹腔可出現(xiàn)繼發(fā)性出血，術(shù)后損傷腎動脈鞘、腎上腺動脈分支、術(shù)后血管鈦夾松脫等，也可發(fā)生出血。與開放性手術(shù)相比，在后腹腔手術(shù)中微小的出血不容易被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后滲血會相對多一些。因此，術(shù)后要嚴(yán)密觀察生命體征變化，尤其是血壓的變化。密切觀察引流管引出液和傷口滲出液的量、顏色、性質(zhì)。保持引流管通暢，防止折疊、脫出。如術(shù)后引流液量增多，顏色鮮紅，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生處理，同時采取各種相應(yīng)的護(hù)理措施。

(3)皮下氣腫的觀察目。腹腔鏡手術(shù)需要建立CO₂人工氣腹。若術(shù)中氣腹壓力過高，CO₂氣體循筋膜間隙上行彌散，引起皮下氣腫，重者可達(dá)頸面部皮下可捫及捻發(fā)音。術(shù)后應(yīng)觀察患者有無咳嗽、胸痛以及呼吸頻率變化。

(4)急性胃潴留的處理。急性胃潴留常見原因有麻醉后腸道功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過多。手術(shù)操作刺激引起神經(jīng)反射及CO₂氣體對膈肌的刺激、血鉀低。預(yù)防措施是在手術(shù)結(jié)束時擠壓腹部，盡量減少CO₂潴留；術(shù)后早日下床活動，促進(jìn)腸蠕動；定時監(jiān)測血電解質(zhì)。本組無一例發(fā)生。

(5)預(yù)防術(shù)后感染。留置導(dǎo)尿及腹膜后引流期間按無菌操作做好各種管道的護(hù)理，預(yù)防感染。老年患者要注意預(yù)防肺部感染，鼓勵患者深呼吸，協(xié)助患者咯痰。術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用抗生素3d。本組患者術(shù)后均體溫正常，無感染發(fā)生。

(6)氣胸的觀察。氣胸一般表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、氣短和咳嗽。在腎上腺手術(shù)中如術(shù)中累及橫隔損傷，會導(dǎo)致氣胸的發(fā)生。

4 討論

腹腔鏡是一種安全、有效、新的微創(chuàng)手術(shù)方法，它已經(jīng)廣泛應(yīng)用于泌尿外科，具有良好的臨床價值，尤其后腹腔鏡腎上腺手術(shù)和腎囊腫去頂術(shù)優(yōu)點(diǎn)更為突出。手術(shù)對患者的痛苦少、出血少、臥床時間及住院時間相對同等疾病的開放手術(shù)住院時間明顯縮短，術(shù)中、術(shù)后不用輸血，恢復(fù)快，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了其戰(zhàn)勝疾病的信心，同時大大降低了護(hù)理人員的工作量

護(hù)理中的重點(diǎn)工作：①做好心理工作，使患者及家屬配合治療。②術(shù)后密切觀察生命體征是關(guān)鍵，可以及時發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。由于后腹腔鏡手術(shù)人路較為直接，泌尿外科醫(yī)師對此徑路熟悉，而且該入路對腹腔內(nèi)臟器干擾小，未污染腹腔臟器，減少了胃腸道反應(yīng)及術(shù)后腹腔感染和腸粘連的機(jī)會。本組腸功能恢復(fù)快，隨訪期間未出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻等。后腹腔表面積小，減少了對CO₂的吸收，且對機(jī)體酸堿平衡影響較小。術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，配合有效的護(hù)理措施，本組未出現(xiàn)類似呼吸性酸中毒癥狀。術(shù)后體溫正常，無胸痛、無呼吸困難，血氧飽和度正常，無術(shù)后感染和氣胸發(fā)生。

引流管的護(hù)理是術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)之一，保證通暢的引流能加速傷口的愈合。留置尿管及腹膜后引流管期間應(yīng)按無菌操作各種管道的護(hù)理，保持會陰部及周圍皮膚的清潔干燥，每日用0.04％稀碘伏球清潔消毒尿道口2次，及時更換潮濕的衣服床單等，防止肺部感染。鼓勵患者深呼吸，給予拍背，協(xié)助患者咯痰，保持呼吸道通暢，早期下床活動，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d。

腹腔鏡是精細(xì)、昂貴的手術(shù)器械，清洗、保養(yǎng)十分重要，應(yīng)由專人保管，定期保養(yǎng)。傳遞時動作要輕柔、準(zhǔn)確，避免與其他器械碰撞造成損壞。注意勿將光導(dǎo)纖維彎曲成銳角，以避免折斷。護(hù)士要熟悉掌握其性能及安裝方法。腹腔鏡設(shè)備應(yīng)妥善安置于專用車架上，多部件連接妥當(dāng)后試機(jī)，正常運(yùn)轉(zhuǎn)后不宜過多搬動、拆卸頻繁變換位置。術(shù)前下肢綁彈力繃帶，防止下肢靜脈血栓形成。建立人工氣腹時要注意對呼吸、循環(huán)的影響，要注意保暖，因CO₂氣腹過久會使體溫下降。

隨著泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的推廣，對護(hù)理人員也提出了高層次、高標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)服務(wù)要求。只要我們確實(shí)、有效地做好各項(xiàng)護(hù)理工作，避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，就能在臨床減輕護(hù)士工作量，節(jié)省護(hù)理人力，提高護(hù)理工作效率。總之，腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理越來越受到醫(yī)務(wù)界的高度重視和特殊關(guān)注。

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(收稿日期：2009—02-26)