集束化管理聯(lián)合安全核查表干預(yù)降低PICC相關(guān)血流感染的效果研究

卓亞娟，馮樂玲，賀賽美，胡紅飛，江軍歌

（寧波市第六醫(yī)院，浙江寧波 315040）

導管相關(guān)血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）是經(jīng)外周置入中心靜脈導 管（peripherally inserted central catheters，PICC）最常見且最嚴重的并發(fā)癥［1－2］。美國疾病控制中心（CDC）報告，美國平均CRBSI的感染率為5.3／1 000導管留置日，感染患者中平均病死率為12%～25%［3］。CRBSI可加重患者的痛苦，延長住院時間，增加住院費用，降低病床周轉(zhuǎn)率，增加病死率［4－6］。為有效避免CRBSI的發(fā)生，臨床上采取了一系列護理措施，國內(nèi)外的研究和實踐表明，執(zhí)行集束化干預(yù)措施可有效降低CRBSI的發(fā)生［7］。為 減 少CRBSI的 發(fā) 生，2014年1月至9月，本院綜合ICU 和EICU 采取集束化管理聯(lián)合安全核查表對PICC置管患者進行管理，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年1月至9月及2014年1月至9月入住本院綜合ICU 和EICU 留置PICC 導管的患者為研究對象。2013年1月至9月的患者為對照組，采用回顧性調(diào)查；2014年1月至9月的患者為觀察組，采用前瞻性調(diào)查。對照組106例，男68例，女38例；年齡19～75歲，平均年齡（48±7）歲；嚴重創(chuàng)傷53例，呼吸系統(tǒng)疾病19例，心血管疾病13例，其他21例；置管靜脈：貴要靜脈82例，肱靜脈18例，頭靜脈6例；共2 892導管日。觀察組114例，男73例，女41例，年齡21～83歲，平均年齡（49±6）歲；嚴重創(chuàng)傷56 例，呼吸系統(tǒng)疾病21例，心血管疾病15例，其他22例；置管靜脈：貴要靜脈87例，肱靜脈20例，頭靜脈7例；共3 058導管日。兩組患者性別、年齡、疾病種類、置管靜脈、導管日等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 PICC護理方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)方法行PICC置管及置管后護理。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立PICC 質(zhì)控管理小組 科室成立PICC質(zhì)控管理小組，護士長任組長，組員為1 位PICC 專職護士和1 位感染控制監(jiān)控專職護士。組長負責科室護理人員的教育培訓，定期檢查和指導PICC 專職護士和感染控制監(jiān)控專職護士的工作；PICC專職護士按管理小組制定的PICC 集束化置管流程進行PICC 置管，并負責科室PICC維護的培訓指導和考核工作；感染控制監(jiān)控專職護士負責監(jiān)控PICC置管與維護的操作過程，并每月將核查表匯總，總結(jié)置管及維護過程中各項目的達標比例，結(jié)合科室當月統(tǒng)計的PICC 導管千日感染率進行分析，并提出改進的措施。

1.2.2.2 編制PICC安全核查表 管理小組參考相關(guān)文獻［8－10］后，設(shè)計PICC 導管安 全核查 表（表1、表2）。全科護理人員認真學習核查表，明確使用核查表的目的，管理小組成員在PICC 專職護士實施PICC 導管穿刺置管及每次護士進行導管維護時按表1、表2內(nèi)容逐項核查打勾。

表1 PICC穿刺置管核查表

1.2.2.3 集束化管理措施 對靜脈進行超聲檢查后選擇最優(yōu)的靜脈進行穿刺，需要考慮靜脈的直徑、所選擇靜脈的優(yōu)缺點；最優(yōu)的無菌技術(shù)，包括洗手、最大的無菌屏障預(yù)防、2%洗必泰皮膚消毒；穿刺方法為超聲引導下行上臂PICC置管術(shù)并通過腔內(nèi)ECG 法實時定位導管尖端的位置［11］；在穿刺點使用氰基丙氨酸膠水進行保護（有出血風險的患者），或者使用洗必泰凝膠敷貼進行保護（有感染風險的患者）；使用無縫合裝置（思樂扣）和透明的粘性半滲透性敷料固定和穩(wěn)定導管。

1.3 評價指標

1.3.1 兩組患者的CRBSI感染率 按照《導管相關(guān)血流感染處理指南》［12］中的診斷標準，由醫(yī)生根據(jù)病情及實驗室檢查報告判斷是否為CRBSI，CRBSI感染率［13］＝CRBSI人數(shù)／同期患者PICC置管日數(shù)×1000‰。

1.3.2 兩組患者發(fā)生CRBSI的時間 由筆者統(tǒng)計患者置入導管至發(fā)生CRBSI的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用Fisher 精確檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者各項評價指標比較見表3。

表3 兩組患者各項評價指標比較

3 討 論

3.1 實施集束化管理聯(lián)合安全核查表干預(yù)有利于CRBSI的防治 集束化干預(yù)策略由美國健康研究所（Insitute for Healthcare Improvement，IHI）提出，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)，提高治療效果，減少并發(fā)癥，是有效實施“循證實踐指南”的一種方法［14］。國內(nèi)外專家研究［15－17］表明實施集束化干預(yù)策略后，CRBSI發(fā)生率下降，感染發(fā)生的時間延長。本研究在實施集束化管理的同時，使用PICC導管安全核查表，通過表格形式逐項打勾進行核查，有利于護士嚴格按CRBSI預(yù)防指南標準進行PICC 穿刺置管和維護，控制每一個細小環(huán)節(jié)，結(jié)果顯示，觀察組患者PICC 導管CRBSI發(fā)生率為0.65‰，發(fā)生CRBSI的時間為（11.23±2.5）d，對照組患者PICC導管CRBSI發(fā)生率為3.11‰，發(fā)生CRBSI的時間為（5.21±1.9）d，觀察組均明顯優(yōu)于對照組，表明實施集束化管理聯(lián)合安全核查表干預(yù)有利于CRBSI的防治。

3.2 充分發(fā)揮了PICC 質(zhì)控管理小組的作用 PICC質(zhì)控管理小組各成員之間分工明確，責任到人。通過教育培訓，全科護理人員嚴格執(zhí)行集束化干預(yù)措施，在置管與日常維護時，感染控制監(jiān)控專職護士嚴格按表1、表2內(nèi)容逐項核查打勾，規(guī)范護士的操作流程，確保操作中的質(zhì)量要求，盡可能地減少感染機會。每月總結(jié)及反饋置管及維護過程中各項目的核查情況，結(jié)合科室當月統(tǒng)計的PICC 導管千日感染率進行分析，提出改進的措施，從而提高PICC 導管管理的質(zhì)量，進而控制CRBSI的發(fā)生。

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